腘肌腱(肌腱炎的症状)

关节镜下Intrafix、Rigidfix 系统固定自体腘 绳肌腱单束重建前交叉韧带 【摘要】目的：介绍自体腘绳肌腱Intrafix、Rigidfix 系统固定单束重建前 交叉韧带（ACL）的手术方法，并探讨其近期的临床疗效。方法：关节镜下自体 腘绳肌腱作为前交叉韧带替代物，使用Intrafix、Rigidfix 系统将移植物固 定，观察此固定方法的可靠性及近期疗效，以Lysholm 评分评价手术前后膝关 节功能。对20 例前交叉韧带撕裂行ACL 重建术。其中急性损伤10 例，慢性膝 关节不稳定10 例。结果：18 例术后随访8～16 个月，平均11 个月。术后膝关 节活动度均正常。Lachman 试验：16 度。轴移试验（－）。平均Lysholm 评分从术前（55.05.7）分提高到术后的（90.05.2）分，经t 检验，差异有统计学意义（P0.01）。患者对膝关节稳定性满意，运动能力基 本恢复。结论：关节镜下自体腘绳肌腱Intrafix、Rigidfix 系统固定单束重建 前交叉韧带的手术方法具有近期疗效佳、移植物固定可靠和手术操作简单等优 【关键词】前交叉韧带 腘绳肌腱 Intrafix Rigidfix 重建 关节镜 随着竞技体育及全民健身运动的普及，前交叉韧带(ACL)损伤的发生率明显 增多，关节镜下膝关节前交叉韧带重建术已经成为常规手术，疗效满意。

自体 及腘绳肌腱为前交叉韧带重建的首选移植物。以往腘绳肌腱的固定方 法多使用纽扣式固定，近来尝试使用其他的固定方法，包括界面挤压螺钉、横 杆固定等方法。自2005 月，我们对20例膝关节前交叉韧带 撕裂患者应用Depuy Mitek 提供的Intrafix、Rigidfix 系统进行单束重建，获 得良好的近期效果，现报道如下。 临床资料1.1 一般资料 20 例患者中男13 例，平均32.5岁；左膝12 例，右膝8 例，运动伤9例，扭伤4 例；急性损伤（图1）10 例，陈旧性损伤10 例。术前体检：Lachman 试验阳性20 例，均为3 度；轴移试验阳性16 例。合并内侧副韧带损伤3例，半月板桶柄样撕裂4 例。术前MRI 检查均 提示有ACL 撕裂。术前的平均Lysholm 评分为（55.05.7）分。 1.2 方法 1.2.1 麻醉与体位 常规腰麻，患者仰卧，患肢自然90下垂在床边。 手术在止血带下进行，时间90 min。 1.2.2 自体腘绳肌腱的制备 取患侧半腱肌和股薄肌肌腱（合并有内侧副 韧带损伤取健侧），在胫骨结节内侧深筋膜下解剖半腱肌和股薄肌止点，用取 腱器从止点逆向截取肌腱，为尽量保留长度，截取时连骨膜一起切下。

一般半 腱肌可以取下260～300 mm，股薄肌可以取下200 mm。将其修整后对折成4 股，分别使用2#艾惜邦线锁边缝合,制备成8 mm(90～100) mm 的韧带备用。 如果所取肌腱直径过小，4 股移植物难以保证强度，可将半腱肌折成3 腱肌平均长度达280mm，3 折可以基本保证90 mm 的长度），制备成5 的张力进行预牵张5min。移植物长度必须90 mm，否则 无法拉出胫骨隧道外口进行Intrafix 系统固定。 关节镜下ACL撕裂 1.2.3 关节镜下操作 常规高位前内、前外入路，探查关节内结构的损伤 情况，清理ACL 残端，如果合并有半月板损伤，可以先行半月板缝合或修整 术。膝关节屈曲90，前内入路置入ACL 定位器（45～55），我们认为胫 骨隧道内口位于ACL 止点中心点偏后（ACL 胫骨椭圆形止点的后1/3 交界 处），根据移植物直径选取合适的空心钻头建立胫骨隧道。通过胫骨隧道使用 股骨定位器（右膝10 点或左膝2 点方向）打入导针，根据韧带直径使用空心钻 建立30 mm 骨隧道，然后用4.5 mm 空心钻打穿外皮质。在钻股骨隧道时，可以 先使用空心钻预先钻深约2 mm，然后从前内侧入路观察股骨隧道的后壁厚度是 否合适（1～2 mm），确保ACL 股骨止点位置的精确。

1.2.4 股骨端Rigidfix 交叉钉固定 在建立“胫—股”隧道后，将瞄准 器髓内部分经胫骨隧道插入股骨隧道内30 mm，瞄准器髓外部分置于膝关节外 侧，旋转瞄准器的方向，使交叉钉固定的方向尽量通过两髁的轴线。通过瞄准 器使用钻头打入2 根套筒，建立交叉钉骨隧道（图2）。取出瞄准器，将关节 镜镜头从胫骨隧道插入股骨隧道，使用克氏针插入套筒，观察交叉钉骨隧道是 否与股骨隧道居中交叉通过。使用带孔导针将移植物引入“胫—股”隧道，将 枚Rigidfix交叉钉经套筒击入，完成股骨端的横杆固定，牵拉移植物，确认 股骨端固定牢靠。 Rigidfix瞄准器的安放 1.2.5 胫骨端Intrafix 挤压螺钉固定 反复屈伸膝关节20 次，整理胫骨 隧道外口的四束肌腱，防止在隧道内交错，四束肌腱10 牵引线在距离胫骨隧道外口10cm 处打结，安装Intrafix 张力器（25 屈膝20～30后抽屉位，十字扩孔器沿隧道方向击入扩孔（深度30mm）， 同样张力下顶入带倒齿可扩张不吸收内套，旋入30 mm 不吸收界面螺钉（图 1.2.6术后处理 关节镜下对重建的ACL 进行观察(图4)，活动膝关节， 观察是否存在有撞击现象。

彻底冲洗膝关节腔，关节内常规放置负压引流管， 缝合伤口，患肢加压包扎，支具固定于伸直位。 1.3 术后康复 术后支具伸直位固定2 周，进行股四头肌肌肉训练及髌骨内推训练。术后 周起进行膝关节活动度训练，术后6周活动度超过90。术后佩带可调支具 12 周，期间以关节活动度及膝关节周围肌肉的肌力训练为主。术后3 个月后可 以慢跑，术后6 个月可逐渐参加体育活动。如果合并有内侧副韧带损伤则术后 周支具固定于伸直位，然后进行膝关节活动度的训练。1.4 结果 镜下手术平均时间为55 min（40～65 min），术后引流量平均60 ml。18 例患者均获得随访，随访时间8～16 个月，平均11 个月。膝关节活动度正常。 术后Lachman 试验：16 度。轴移试验（－）。患者对膝关节稳定性满意，运动能力基本恢复。术前的平均Lysholm 评分为（55.05.7） 分，术后平均Lysholm 评分为（90.05.2）分，经t 检验，差异有统计学意义 （P0.01）。 在膝关节的各组韧带中，ACL损伤的发生率最高。ACL 损伤会造成明显的膝 关节不稳定，使日常生活和运动受损，并且会引起半月板和关节软骨的进一步 损伤，造成膝关节早期退变。

关节镜下ACL 重建恢复膝关节的稳定性已经成为 常规手术。 采用自体髌韧带重建ACL 被称为黄金标准，但其术后并发症以及使用自体 腘绳肌腱移植重建术所获得的相同疗效使人们趋向更多使用肌腱移植物。自体 腘绳肌腱移植重建ACL 具有抗拉断强度高和刚度大特点。直径8 mm 移植物的周 径达50 mm2，是10 mm 宽髌腱的1.5 倍，为移植物的韧带化提供了有利的条件 [2]。经证实4 股腘绳肌腱是ACL 的理想替代物。因此我们在编制移植物时尽量 保证8 mm 以上的直径，以提高其初始强度，有利于移植物的韧带化。如果所取 下的半腱肌股薄肌直径够大，对折后能够接近或超过8 mm，则可以分别切取较 粗的20 cm 段，对折编制成10 mm 的移植物。如果所取半腱肌股薄肌直径较 细，对折4 股无法达到8 mm，可以将半腱肌3 束以保证移植物的强度（半腱肌3折后长度可达到90 mm）。另外可以适当调 整胫骨隧道的角度（45），适当缩短胫骨隧道的长度而使移植物能够拉出隧 道的外口，保证Intrafix 系统的可靠固定。胫骨端使用Intrafix 系统固定， 移植物长度必须超过90 mm。 腘绳肌腱移植重建ACL 的固定方法主要有隧道内固定和皮质外固定。

隧道 内固定包括界面螺钉固定和横杆固定。对各种固定方式的研究对比显示，界面 钉、横杆和悬吊式固定中横杆固定的牢度最大[3]。Kousa 种股骨端固定方式，发现横杆固定牢度最佳。横杆固定使股骨端肌腱固定点接近ACL 正常解剖止点，理论上解决了悬吊固定所造成的移植肌腱弹性形 变及微摆动。Hoher 等[5]认为腘绳肌腱移植重建ACL 术中采用横杆固定效果较 悬吊式固定效果更好，不易引起移植物延长松弛，同时能够避免股骨隧道的 “后壁塌陷”现象。Kousa 种胫骨端固定方式，发现名为Intrafix 的从多股肌腱中心进行扩张挤压的隧道内固定方式牢固度最佳。使用 Intrafix 拉力器25 持续牵引状态下拧入挤压螺钉，可以保证4束移植物张 力相同,保证移植物的整体强度。 采用多束腘绳肌肌腱重建ACL 具有理论优势，就是通过多束重建尽可能模 ACL原有的解剖结构，包括股骨双隧道、胫骨双隧道的双束重建。Zhao 采用4股ST 重建浅束、4 股GT 重建深束，取得了更好的临床效果。但目前仍 然没有可靠的证据表明，ACL 单束重建与双束重建在临床疗效上存在有显著的 差异。Loh 等[8]在2003 年通过生物力学研究证明，10 点定位在抗旋转方面好 于11 点定位。

有资料显示，ACL 股骨10 点定位单束重建与双束重建在膝关节 接近伸直位时均能够对抗前向及旋转载荷保持膝关节的稳定性。股骨10 点定位 单束重建ACL 方法可有效提高膝关节抗旋转功能。 我们认为，提高腘绳肌肌腱单束重建ACL 手术的疗效主要有如下几方面： （1）术中准确的骨隧道定位；（2）股骨定位于10 绳肌肌腱，移植物直径大于8mm，保证移植物的初始强度；（4）使4 束移植 物张力相同；（5）应用坚强的内固定防止移植物滑动；（6）根据固定方法与 骨质条件选择合适的康复方法。从本组随访结果看，关节镜下Intrafix、 Rigidfix 系统固定自体腘绳肌腱单束重建膝关节ACL 近期疗效满意。 【参考文献】 [1]BROWN Jr,STEINER hamstringtendons anteriorcruciate ligament reconstruction. Technique etal. Biomechanical analysis L.Initialbiomechanical properties anteriorcruciate ligament reconstruction autografts[J]. South[4]KOUSA etal. fixationstrength sixhamstring tendon graft fixation device ACLreconstruction. [5]HOHER etal. Mechanical behavior twohamstring graft constructs