杓状软骨(杓状软骨读音)

作者：肖建英，抚州市中医院麻醉科；陈林英，抚州市乐安县中医院麻醉科；张勇，广州中医药大学第一附属医院麻醉科

杓状软骨脱位（AD）是一类较罕见的疾病，其发生率在0.1%左右，常被视为气管插管的并发症。但AD的发生并非只与气管插管有关，环杓关节本身稳定性较差，复合一些直接或间接触碰环杓关节的操作可能是导致AD的罪魁祸首。目前针对AD研究的数量较少，因此其病因学仍存在一些争议。本文就涉及AD病因学的研究进行综述，旨在增加对AD的认识，以减少此类并发症的发生。

1.解剖学基础

杓状软骨是一对小的三棱锥体，声带和各种肌肉组织均附着于此。杓状软骨的前面有声带突与声带肌相连；在后外侧，环杓后肌和环杓外肌附着在杓状肌的肌突上。其中，环杓外肌、环杓间肌、环甲肌和甲杓肌引起声带内收；而环杓后肌则主要引起声带外展；两者协同作用，共同控制喉的呼吸和发声。环杓关节由环杓关节面、杓状软骨底及环杓间各种肌肉和韧带组成，并随着人正常呼吸而不断活动。

林志宏等认为，由于杓状软骨在解剖结构上存在不稳定性，一旦有外力作用于此就可能诱发脱位。Lou等认为，由于维持杓状软骨向前的肌肉数量多于向后的肌肉，故AD以左前内侧半脱位最常见。

岑伟杰等指出，如果杓状软骨向前受力可引发杓状软骨前内侧脱位，多发生于气管内插管、胃管置入等操作流程中；如果杓状软骨向后受力可引发杓状软骨后外侧脱位，常见于拔管时气囊未充分放气等。由于杓状软骨声带突处于靠近中间的位置，因此在气管插管时此处最容易受到损伤。

2.患者因素

1）先天发育不良、和BMI

患者合并先天发育不良或贫血可以增加AD发生的风险。BMI低是术后AD发生的独立危险因素；Hung等认为，患者因咽侧壁肥厚、咽部气道较窄，因此容易损伤致AD；而Shen等认为，瘦长体态的患者可能更容易发生AD。此外，Wu等认为，患者术后进入重症监护病房的次数、美国麻醉医师协会Ⅲ或Ⅳ级状态、BMI和血清白蛋白浓度均不是AD发生的危险因素。

2）吸烟

Rigotti指出，吸烟是造成呼吸系统疾病的核心因素，长期吸烟的患者易患并经常，因此环杓关节连接处稳定性较差，容易诱发AD。而Shen等指出，吸烟者出现AD的概率要小于非吸烟者，原因可能是吸烟者的气道受慢性炎症浸润使得环杓关节更加稳定。

3）其他

喉软化、、免疫系统功能低下或长期使用类固醇药物会导致关节囊稳定性降低，增加AD发生的风险。

3.胃管置入

1）术前

患者清醒的状态下置入胃管通常在病房或急诊室进行，置管时未使用肌肉松弛药物或患者的强烈不适会诱发AD。因此，在胃管置入过程中若出现置入困难且置入后患者出现喉痛、声嘶等症状，应着重怀疑AD。

2）术中

术中置入胃管是在患者处于全身麻醉（全麻）的状态下于手术室内进行的。对患者使用肌肉松弛药物后导致咽、喉部维持环杓关节稳定的肌肉降低，外力作用于此易诱发AD。未使用肌肉松弛药物下置入胃管会引起喉肌，也易诱发AD。

由于患者无法在全麻的状态下配合吞咽动作，因此在盲探下置胃管时常误入梨状隐窝并在口、咽内盘曲，此过程增加了杓状软骨受力并脱位的风险。Oh等报道1例全麻后AD 患者，其手术、麻醉过程平稳，且在插管、放置胃管和食道听诊器过程中未出现困难，分析可能是置入胃管或食道听诊器时遇到过较小的阻力，在操作者未觉察的情况下用力置入后诱发AD。因此，在放置胃管时动作要轻柔，以免因感受不到阻力导致AD。

4.麻醉因素

全麻下气管插管是引发AD最常见的病因，在此着重强调气管插管过程中可能会导致AD发生的因素。

1）插管前对患者气道的评估

合并困难气道的患者在气管插管的过程中更易产生AD，这是因为此类患者往往存在声门暴露不充分或视野不清晰等问题，导致麻醉医生在插管过程中会出现导管前端顶住杓状软骨的情况，此时若施加外力便可能产生AD。

2）特殊的插管用具

气管插管前使用一些特殊的插管用具（如可视插管软镜或光棒），可有效避免困难气道的发生，但由于操作生疏、润滑不足、用力过大等原因使可视插管软镜或光棒前端顶在杓状软骨处诱发AD。

3）肌肉松弛药物

使用肌肉松弛药物与否和脱位发生率之间的关系尚不明确。另外，气管插管时若肌肉松弛药物的阻滞效果不完全，可以引起关节腔出血并诱发AD。有报道，使用肌肉松弛药物后气管插管会增加AD发生的风险。

4）双腔支气管导管的使用

双腔支气管导管的插管难度和发生AD 的概率要比普通气管导管大，因此在插管和拔管过程中应格外小心。王明亚等认为，双腔支气管导管的管径较大且管体硬，在声门暴露不充分的情况下极易出现插管失败并反复试插，术后若出现持续性声嘶，应着重怀疑AD。Kim等认为，双腔支气管导管的导丝也是AD的诱发因素，因为相比普通气管导管，双腔支气管导管的导丝更长且更坚硬。

5）气管插管操作不规范

声门暴露不全、插管深度不足、按压环状软骨或使用喉镜挑起会厌时动作过于暴力等不规范的操作可以诱发AD。气管插管操作可引发关节囊的松弛而非直接导致AD，导致AD的直接原因是由于充血肿胀的滑膜进入关节腔内并积血，使环杓关节功能失常。气管插管时应用导丝或光棒可引导气管导管顺利进入声门，在一定程度上降低了AD发生的概率。

6）喉罩

张群认为，喉罩引发AD的可能性较小，但如果喉罩的前端气囊部分顶在杓状软骨附近则极易脱位。咽喉部肌肉张力不足及环杓关节连接处稳定性差是导致AD发生的主要原因。因此，置入喉罩时动作要温和，手法要标准，且要避免持续向下用力。

7）气管导管留置时长

患者留置导管时间与AD发生的风险成正比。Wu等认为，手术的难易程度和气管插管是造成术后AD发生的重要因素，因为难度较大的手术更易出现延迟拔管的情况。Yamanaka等认为，患者清醒状态下长时间带管呼吸，当患者咳嗽或躁动时可导致导管壁与声带突摩擦，进而诱发AD。

8）拔除气管导管

拔除导管时套囊未放气或患者清醒后强行拔出导管都可能继发杓状软骨后脱位。目前术后拔除气管导管的方法主要有两种:最常见的方法是用注射器将导管套囊内的空气抽出后拔管，作为拔管的标准操作，这种方法简单易行且安全性高，但应注意不必将套囊内气体全部抽出，以防止褶皱的套囊壁划伤声带；另有部分医生选择扯断充气管后拔管，这种方法可以减少套囊外的分泌物反流回气管内，但是增加了声带损伤和AD发生的风险。

5.经食管（TEE）

TEE是近些年在心脏手术中应用比较广泛的一项技术，其可能出现的术后并发症也应该引起警惕。Niwa等认为，一旦在心脏手术后第2天患者出现声嘶，需立即考虑是否出现AD，在排除气管插管这一因素后，最有可能的原因是在没有直视的情况下插入或移除TEE探头。因受力方向不同，拔除气管导管常导致杓状软骨后脱位，而插入TEE探头常引起杓状软骨前脱位。

6.食管听诊器

放置食管听诊器时杓状软骨是主要的阻力部位，因此若用力方向不正确可以诱发AD，致病原理与放置胃管类似。目前关于食管听诊器导致AD的病例记录较少。Nezafati等认为，人为的改变听诊器前端的位置可以有效地避免AD发生，而预防的关键是要求操作者动作轻柔且能清楚地感受到阻力。

7.小结

引发AD的致病因素较多，而一些病因对AD发生的影响仍有争议。AD虽然是一种比较罕见的临床不良事件，但是其症状会严重影响患者的生活质量，因此对AD病因学进行研究可以起到一定的预防作用。鉴于目前对AD病因学的研究存在一些争议，希望未来可以进一步阐明吸烟或BMI对关节稳定性的影响，这可能需要大样本的临床研究以及对纳入研究的系统性回顾加以证明。

来源：肖建英,陈林英,张勇.杓状软骨脱位病因学的研究进展[J].江苏医药,2022,48(11):1172-1175.