ibd患者(ibd炎症性肠病)

「2017 西安杨森 IBD 学术论坛」于 2017 年 3 月 3 日-4 日在西安召开。此次大会向全国征集 IBD 相关的基础、临床研究，共收到了来自全国 67 家医院的 172 篇投稿，141 篇 Poster。会议内容涉及 IBD 相关的「基础科学」、「疾病评估与监测」、「生物制剂治疗」、「复杂问题处理」等 8 个专题板块，包括 11 位专家主题演讲，23 个口头研究报告，9 个视频 Digital Oral Presentation。

会议期间，浙江大学医学院附属邵逸夫医院炎症性肠病中心曹倩教授就「克罗恩病的生物制剂治疗--在中国的临床实践、面临的挑战与应对」一题做了精彩报告。

英夫利西单抗获得炎症性肠病的适应证

从生物制剂开始应用到现今已十余年，在 IBD 治疗中积累了大量经验。生物制剂旨在针对炎症发生过程中的关键步骤进行抗细胞因子的治疗，从而实现 IBD 炎症控制和维持缓解两方面的作用。美国和欧洲分别于 1998 年、1999 年批准英夫利西单抗用于克罗恩病诱导缓解，并且美国于 2005 年批准英夫利西单抗用于溃疡性结肠炎的治疗。

生物制剂治疗临床实践

英夫利西单抗（IFX）可有效维持缓解并停用激素，控制症状且使患者达到粘膜愈合，可使瘘管闭合并大幅降低需行手术治疗的患者比例。但用其治疗存在以下不良反应：血液系统疾病、超敏反应/过敏反应、IFX 单一治疗 CD 患者输液相关反应、血清病（迟发型超敏反应）、肝胆事件、肺结核、继发性乙肝、机会性感染、恶性肿瘤（排除淋巴瘤）、淋巴瘤等。

如何正确使用生物制剂治疗

1. 合适的患者

决定使用生物制剂前对患者诊断要谨慎，要证据充分，正确。

2. 合适的时机

对诊断正确的患者，在炎症期（有内镜下肠道溃疡、CRP 或粪钙卫蛋白升高等）加生物制剂治疗更合适，如果患者无炎症证据可能不能从 Anti-TNF 受益。

早期积极治疗对克罗恩病患者具有重要意义，可能降低组织损伤、避免并发症发生、降低功能损伤、改变 CD 病程及提高患者生存质量。

对于是否所有的 CD 患者都要早期治疗，中国《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（2012）指出，对于有 2 个或以上高危因素（首次治疗即需要激素、发病年轻（1m）、食管、胃、十二指肠病变）的患者宜在开始治疗时就考虑予早期积极治疗（Top down 治疗策略）；所谓早期积极治疗就是不必经过 〝升阶治疗〞 阶段，活动期诱导缓解的治疗一开始就予更强的药物。

3. 合适的方法

应用生物制剂治疗，我们应注意：使用合适的剂量及合适的注射周期；充分考虑联合用药和单独用药的利弊，选择能使患者受益最大的方法；注意合适的停药时机；密切监测药物疗效及副作用。

生物制剂治疗面临的挑战

1. 不是所有患者都有效

IFX 治疗并非对所有患者均有效，故我们仍应积极寻找其他的药物和方法，如其他生物制剂、甲氨蝶呤、反应停、营养支持治疗及手术治疗等。

2. 原发有效后的失效

药物诱导治疗阶段对提高疗效、减慢失效至关重要。我们应注意：

（1）早期的药物浓度能够预测长期的疗效，故早期治疗应给足药物剂量以便快速达到药物治疗浓度；

（2）早期进行药物监测以合理调整用药；

（3）患者体内产生抗生物制剂的抗体，是导致治疗无效的原因之一。其中接受间歇性治疗的患者、既往有抗抗体产生的患者及 ASCA 患者易产生抗抗体，导致治疗失败。故我们应规律用药，尽量降低药物的免疫源性；

（4）由于免疫抑制剂可以提高生物制剂浓度、减少抗体产生，故应充分考虑单用生物制剂或联合免疫抑制剂治疗的利弊。

在药物维持治疗阶段，所有的抗-TNF 制剂都会面临失效问题。我们可采用以下流程处理：

3. 停药后复发

应用生物制剂治疗，停药后，患者可能出现疾病复发。故我们应合理指导患者何时停药：对临床缓解>1 年，CRP 正常以及粘膜愈合的患者可考虑停药。同时应密切关注停药后复发的预测因子：若 WBC < 6×109/L，hsCRP < 5 mg/L，钙卫蛋白 145 g/dL 则其复发率较低。

长期药物治疗后的副作用

长期应用生物制剂治疗易导致结核、乙肝、病毒等感染激活且与硫唑嘌呤长期联用有肿瘤（尤其是淋巴瘤）发生的风险。此外，老年患者，合并多种疾病（高血压、糖尿病、肝病等）的患者，合并使用多种药物（激素、止痛药及大量饮酒）潜伏结核患者和年轻男性患者应用生物制剂治疗发生不良反应的风险较高。

此外，合并特殊情况如肿瘤患者的用药我们也该关注重视。

而对于生物制剂和硫嘌呤类药物无效或不耐受的难治性克罗恩病患者目前主要应用甲氨蝶呤治疗。来自中山大学附属第六医院消化内科的黄梓城医生，就皮下注射甲氨蝶呤治疗难治性克罗恩病的疗效和安全性进行分析，并探索了其疗效的相关因素，发现甲氨蝶呤的副作用是可耐受的且甲氨蝶呤可有效的辅助诱导和维持难治性克罗恩病临床缓解、有效的促进粘膜愈合。接受 MTX 治疗的患者中病程 ≤ 3 年的更易获得临床缓解，且获得临床缓解后 hs-CRP 和 PLT 复常的患者维持临床缓解的时间更长。

上海瑞金医院的顾于蓓医生，就难治性 CD 患者的内镜下特点和临床危险因素进行了报告，指出难治性 CD 患者中发生上消化道病变的几率很高，内镜下病变位置和特点多种多样；患有回结肠病变的男性患者，不论是否存在上消化道症状，均应行内镜检查。

来自北京大学第一医院的王化虹教授，中山大学附属第一医院的曾志荣教授，对上述报告进行了点评，并向论文报告者颁发了证书。