寒痹(寒痹的代表方)

焦树德教授是全国名老中医之一，致力于风湿性疾病的临床研究，他将痹证常规分为风痹、寒痹、湿痹、热痹、旭痹五大临床类型。其中旭痹是焦氏1981年提出来的中医病名，后学者总结继承较多，笔者不再累述。本文仅就焦氏治疗风寒湿痹的经验作一探讨，以期让后学者全面了解焦氏的治痹思想，有益临床。

1病因病机的再认识

焦氏在反复学习《内经》、以及杨上善、张景岳等名家对《素问·痹论》的评注后，认为“风寒湿三气杂至，合而为痹”的含义有4层：①痹病是风寒湿三种邪气杂至所引起的；②风寒湿三气要与皮肉筋骨、血脉脏腑之形气相合，才能形成各种不同的痹，不能与之相合者，则不能为痹；③风寒湿三气与不同的季节里相应的脏腑相合而发为不同的痹病，如以冬遇此者为骨痹，骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；④风寒湿三气还与人体内阴阳相合而表现为不同的痹病，如体内阳热旺，则邪气从阳化热而表现为热痹，如体内阴寒偏胜，则邪气从阴化寒而表现为寒痹、湿痹。

2辨证论治，治痹有方

因为风寒湿三气杂至合而为痹，风痹、寒痹、湿痹三者之间既有区别，又有联系，有共同规律可循，所以焦氏以自拟“治痹汤”为基本方治疗三种痹证，便于掌握和运用。方药组成：制附片、桂枝，羌活、独活、寻骨风、海桐皮、千年健、威灵仙、当归、白术、甘草、粉防己。本方由甘草附子汤与蠲痹汤变化而来，方中制附片、桂枝、千年健温阳散寒，桂枝配羌独活、寻骨风、海桐皮、当归以疏风活血，白术配威灵仙、防己(并借桂附及风药之助)以祛湿健脾，甘草和诸药，缓桂附之温燥，减防己之苦寒，且能益中焦，并吸取前人治痹时要求“疏风勿燥血，温散勿助火，化湿不却阴”之经验，故在风药中配当归以养血，用防己以制桂附之热，所以本方可作为三痹同治之总方。但要谨守病机，随证加减，风邪胜可加重祛风之品，湿邪胜可加重利湿燥湿之品。一定要辨证论治，才能达到“令其条达，而致和平”的目的。另外，风寒湿痹有时会兼见一些热象，如口苦、大便于、舌苔黄、脉象数等，这时仍需使用桂、附等辛温之品，但用量可减，除非已转化为热痹(关节红肿热痛，局部发热)。如热象增多，可加丹皮、赤芍、丹参、知母之类，以制桂、附之燥热即可，不可改用一派寒凉之品，前人有“治热勿过寒”之诫。

3行痹辨治

行痹治疗以疏风为主，辅以祛湿、散寒，还要结合前人“治风先治血、血行风自灭”的经验，佐以活血之品，常用方药：羌活、独活、防风、寻骨风、桂枝、制附片、白术、千年健、威灵仙、当归、甘草、粉防己、丹参、赤芍。大便溏者可去当归，加红花；有时不用赤芍，而用白芍，或二者联用，使与当归相伍以益血，以便疏风不燥血。风痹病邪侵入最浅，故治疗相对较易。

4寒痹辨治

寒痹治疗以散寒为主，辅以疏风祛湿，还要结合古人“真阳煦熙，寒凝可释”的经验，佐用温补肾阳的药物。常用方药：制附片、干姜、桂枝、细辛、白术、羌活、独活、威灵仙、生苡米、赤白芍、补骨脂、淫羊藿。大便于者可加生熟地，以防桂、附之燥热，小便黄、舌尖红者，加黄柏，既可苦以坚肾，又可防温热化火，做到温散不助火。本病阴寒凝滞，病邪较深，故治疗比风痹要难。

5湿痹辨治

湿痹主症是疼痛与沉重，虽可兼有游走性，但不像风痹明显，疼痛也不如寒痹之剧烈，此为风寒湿三气杂至，但湿邪最为严重所致。治法以化湿、利湿为主，辅以疏风散寒，并且风药也能胜湿。前人谓“脾健湿邪可去，气旺顽麻自除”，因此还要兼以健脾益气之品。常用方药：生熟苡米、云苓、苍术、炒白术、黄芪、羌活、独活、寻骨风、桂枝、附片、千年健、粉防己、当归。疼痛严重者，可加海桐皮；也可去千年健，改为稀莶草、老鹳草各30g。为了化湿不劫阴，当归不可去，有时还要把炒白术改为生白术。

6“治未病”思想的体现

《内经》云：“上工不治已病治未病。”《千金要方》云：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。能参合而行之者，可谓上工。”《外感温热篇》云：“务在先安未受邪之地”。《湿病条辨》云：“清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊。”古人从不同角度阐述了治未病的思想和方法。焦氏认为，治未病在风湿病等“难治病”的诊治预防中具有重要价值。在风湿病的前期和早期，就已有了疾病发生与传变的信息——阴阳气血、症状、颜色、形态、声音、饮食、情志、体力、津液、舌、脉等的改变，这时可在治未病思想指导下，用辨证论治方法，检查出它的证来，进行辨证论治，可使疾病的发展得到缓解或停止，可使正气增强以抗拒邪气。可使未受邪之地先安而不再受邪，可祛邪而不伤正。例如：风痹邪气最为轻浅，治疗相对较易，因此风痹抓紧时机治疗可阻止病情进一步发展。风药多辛散，易伤阴耗气，故常加当归以润燥养血，气虚多汗者加黄芪益气固表。治疗寒痹时，在大辛大热之品中佐以生地、熟地、黄柏、防己以免辛热太过伤阴助火，既治已病，又治未病。治疗湿痹时，在化湿、利湿、燥湿药中加当归以防伤阴，用生白术、生苡仁以防燥伤阴液。疏风药、燥湿药、活血通络药均为辛散之品，易伤脾胃，部分病人服后常出现胃痛，焦氏常在方中配伍白术、甘草、神曲以护胃，防止伤胃，先安未受邪之地。痹证日久，部分病人关节畸形，肌肉挛缩，功能逐渐丧失，焦氏称之为旭痹，临床上发现旭痹多为肾虚督空寒湿证型，其人尺脉沉细而弱，或因先天不足，或后天失养，遗精滑精，产后失血，月经过多等而致肾虚，正不御邪。因此在痹证早期，在风寒湿痹阶段，就应洞察患者正气的强弱，判断疾病转归，填精益髓，补益肝肾，强筋壮骨，以减缓向旭痹发展的速度。总之，焦氏十分重视治未病，临证察机，将治未病思想贯穿于痹证论治始终。