前列腺是干嘛的(前列腺是撒子病)

前列腺癌是男性常见恶性肿瘤。目前的国际指南推荐对怀疑有前列腺癌男性在进行活检前使用前列腺磁共振成像（MRI）；建议对 MRI 可疑的患者接受可疑区域的靶向活检和系统性活检，而对于无可疑 MRI 病灶的男性，应考虑避免进行活检。这种风险分层策略限制了必须进行活检的人数，并减少了对低级别组前列腺癌（1 级）的过度检测，对有临床意义的癌症（2 级以上）的检测率相当。

哪种前列腺活检方式更好？

有几种方法可以进行 MRI 引导下的活检（MRGB）：视觉/认知融合 MRGB、MRI 机器内引导下的活检和基于软件的 MRI-经直肠超声波（TRUS）融合引导下的活检（MFGB）。活检可以经阴或经直肠进行。与经直肠途径相比，经会阴途径的优点是减少感染性并发症的风险。由于氟喹诺酮类药物的耐药率上升，最近欧盟委员会与美国食品和药物管理局建议限制在前列腺活检中使用氟喹诺酮类药物。

由于与经直肠活检有关的感染率不断上升，经会阴磁共振成像-经直肠超声融合引导下的活检（MFGB）是一项越来越受欢迎的技术。然而，由于需要硬膜外或全身麻醉，阻碍了其广泛实施。

那么，局部麻醉下，在门诊进行经阴部 MFGB 是否可行呢？Immerzeel 等进行了研究，并发表在近期的 European Urology 上。

这项单中心研究在 2015 年 11 月至 2020 年 11 月，将临床怀疑为前列腺癌的 1097 名男性纳入前瞻性数据库。前列腺成像报告和数据系统（PI-RADS）第二版评分为 3～5 分的男性接受经会阴的 MFGB。经会阴的 MFGB 手术是在门诊环境下，由一个操作者局部麻醉进行的。

图像处理和病变轮廓

在活检过程之前，MRI 序列被发送到 Contouring 软件（MIM Symphony）。随后，由一名活检操作者在 T2 加权（T2W）和扩散加权图像的轴向平面上划定前列腺和一个或多个 MRI 疑似病灶的轮廓。

在 T2W 轴向平面上，在前列腺的顶点和底部划出尿道，随后在矢状面以三维（3D）模式画出尿道。该软件允许在勾画过程中使用 「虚拟探针」，在与 TRUS 图像相同的方向上重新勾画 MR 图像，两者都有不同的方向，形成一个更强大的融合（下图）。轮廓化的 MRI 图像被储存为「活检计划」。每个患者的轮廓绘制过程大约需要 10～15 分钟。

门诊经会阴前列腺穿刺活检步骤

第一步：患者准备

活检地点在门诊，在过程中不使用预防性抗生素。在手术前进行尿常规，如果有必要，则进行尿液培养。为了防止粪便污染对 TRUS 成像的干扰，在活检前一天低纤维饮食，并在活检前晚使用泻药栓剂。在活检前 2 小时口服 10 毫克奥沙西泮以帮助放松盆底肌肉。患者仰卧位，将阴囊固定在上方。重复 DRE，然后用洗必泰清洗会阴部。

第二步：活检设备

最初，TRUS 是用 BK-Flex Focus 800 与 8848 双平面 US 探头进行的，MIM 轮廓和融合系统在计算机上与超声装置数字连接。自 2018 年 1 月起，使用集成了该软件的 BK-3000 超声机。双平面换能器被安装在一次性网格步进器上，步进器在整个手术过程中跟踪探针的位置，同时可以看到「实时」的三维 MRI-TRUS 融合平面。

第三步：局部麻醉

采用「扇形技术」，在会阴部中线两侧共注射 10 毫升 2% 利多卡因（下图左）。引入 TRUS 探针固定在步进器上（下图右）后，在 TRUS 引导下，从精囊和前列腺的交界处开始，沿两条神经血管束注射 2～4 毫升 1% 利多卡因。此外，根据前列腺的大小，在两侧的顶点和盆底注射 3～6 毫升的 1% 利多卡因。

第四步：活检计划

将带有前列腺及其病变的磁共振成像的活检计划发送到超声机器上。实时轴向平面采集前列腺的三维 TRUS 图像。然后，MRI 和 TRUS 图像被融合，并在 TRUS 屏幕上进行三维对齐（下图左）。对于活检过程本身，屏幕上显示实时矢状 TRUS 图像和叠加的 MRI 轮廓。利用与屏幕上的坐标相对应的网格孔引导活检针选择活检位置（下图右）。

第五步：定向活检和随机活检

使用 18G 的一次性活检枪来获取长度为 15～17 毫米的样本。对 MRI 怀疑的每个病灶（即 PI-RADS 3-5）进行定向活检。从每个可疑病灶中至少取两个目标样本，另外从周围 5 毫米的边缘取两到四个「周围 」活检。随后，从对侧叶取随机活检，通常为 4 至 6 个。在少数患者中，如果有明显的局部晚期或转移性疾病（例如，影像上 T4 期或骨转移）或双侧均有病变，则不进行随机活检。

第六步：活检报告

软件提供了一份活检程序的报告，其中包括目标和随机活检的位置、数量和坐标，涵盖了前列腺、尿道和划定的 MRI 病变轮廓（如下图）。

活检后评估

在活检术后，患者被要求用视觉模拟量表（VAS）对局部麻醉和活检过程中的疼痛和不适感分别进行 0～10 分评分。在活检后的 1～2 天内，一名护士通过电话与患者联系，进行活检后评估。在活检过程的 2 周内，与门诊的泌尿科医生讨论活检的组织病理学结果。根据 Clavien-Dindo 的并发症登记标准报告并发症。

经会阴的 MFGB 耐受性好，感染率 0.46%

共有 1097 名符合条件的男性接受了经会阴的 MFGB 手术，并发症发生率为 0.73%（8/1097）。并发症包括 5 例（0.46%）尿路感染，其中 1 例住院；3 例（0.27%）尿潴留。在 735 名男性中，局部麻醉过程的中位疼痛评分为 2，活检的中位疼痛评分为 1。

前列腺癌检测率

在接受活检的男性中，84%（926/1097）的男性检测到前列腺癌，66%（723/1097）有 2 级以上的临床意义的癌症，19%（203/1097）低级别组前列腺癌（1 级），16%（171/1097）在 MFGB 和随机活检上没有前列腺癌。对于 PI-RADS 类别 3、4 和 5，所有前列腺癌的检测率分别为 51%（50/99）、81%（388/480）和 94%（488/518）。

自由手技术 VS 步进器技术

与其他研究相比，本研究疼痛评分较低，VAS 中位评分为 2，研究者认为沿两条神经血管束开始麻醉，而不是只进行前列腺周围阻滞，可能有助于更好地麻醉盆底肌肉。此外，与自由手操作技术相比，步进器技术使 TRUS 探针的位置在活检过程中保持固定在直肠远端，避免了不必要的移动探针，减轻痛苦。目前，还没有研究比较自由手技术和步进器技术在疼痛和前列腺癌检出率方面的情况。

经会阴的活检增加尿潴留风险吗？

据报道，经会阴的活检与较高的尿潴留风险有关。然而，这与活检的数量有关，而且大多数发生在全麻或脊柱麻醉下进行经会阴前列腺活检时。限制活检的数量，对可疑癌区进行适当的取样，并增加对侧前列腺组织的活检，可以达到「两全其美」的效果，即诊断准确性高、患者耐受性好，同时可能减少活检相关的发病率如疼痛、急性尿潴留或出血。

局部麻醉下的经会阴 MFGB 可以作为门诊手术安全进行。患者的耐受性很好，有临床意义的前列腺癌的检出率很高。即使不使用预防性的抗生素，感染性并发症发生率也很低，可以忽略不计。

参考文献：J. Immerzeel, B. Israël, J. Bomers et al., Multiparametric Magnetic Resonance Imaging for the Detection of Clinically Significant Prostate Cancer: What Urologists Need to Know. Part 4: Transperineal Magnetic Resonance–Ultrasound Fusion Guided Biopsy Using Local Anesthesia, Eur Urol (2021),