胃窦的位置(胃窦位于什么位置)

鼻肠管尖端定位方法的研究进展

王硕，张晓雪，王欣然

【摘要】鼻肠管是临床肠内营养支持的重要途径之一，尖端位置正确是鼻肠管正常使用的前提。目前，临床使用的鼻肠管尖端定位方法主要包括腹部X线摄影定位法、体外测量法、消化液判定法、腹部听诊法、数字减影血管造影法、超声定位法、电磁导航定位法等，不同定位方法的应用现状和准确性存在较大差异。该文针对以上定位方法进行综述，旨在为临床实践提供参考。【关键词】鼻肠管；肠内营养；定位标记；综述；护理

肠内营养是临床常见的治疗措施之一，对于存在喂养不耐受或高误吸风险的患者，国内外文献［1-3］均推荐幽门后喂养。鼻肠管是进行幽门后喂养的主要途径，是将鼻肠管经鼻、食道、胃置入，导管尖端放置在十二指肠或者空肠的营养通路［4］。目前，临床多采用螺旋形鼻肠管，该类导管具有结构灵活、管径小、患者耐受好等优势，但仍存在并发症，其中导管异位较常见［5］。导管异位不仅会增加患者不适，甚至会造成气道、胸膜腔损伤，延缓营养支持时间，严重影响患者的诊疗进程和预后［3］。因此，鼻肠管尖端位置的确认是置管的关键环节。目前，腹部X线摄影是确认鼻肠管尖端位置的金标准，但需要在置管结束后进行，具有辐射、操作复杂、不能即时判断等缺点［6］。在临床实践中，常采用多种定位方法辅助判断其尖端位置［7-10］，便于在置管过程中及时判断和调整，但这些方法尚未形成统一的规范，临床应用可能存在一定差异，且较少研究［11-12］针对不同鼻肠管定位方法的效果进行比较。因此，本文对目前存在的鼻肠管定位方法进行综述，比较不同定位方法临床应用的现状和优缺点，为临床实践及研究提供参考。

一、鼻肠管尖端最佳位置

在解剖位置上，鼻肠管的尖端位置应处于幽门后，但目前指南和共识中并未明确其最佳位置。不同研究中对于鼻肠管置管成功的判断标准也有差异：Akers等［13］的研究以鼻肠管尖端过幽门判定为置管成功；也有研究［14-15］认为，鼻肠管尖端进入十二指肠降部水平以下才算置管成功；崔青等［16］在研究中提到，鼻肠管尖端要过Treitz韧带（位于十二指肠升部）；Xiao等［17］指出，鼻肠管尖端位置较深时更加安全，因此在研究过程中同时采用了2种标准来计算置管成功率。导管异位是置管过程中最常见的问题，尽管有多种方法可以辅助定位，但依旧存在异位风险。其中X线检测鼻肠管尖端位置的误差发生率约为1.9%，鼻肠管不在预期位置、置管后移位发生率达13%～20%［18］，为护理工作带来了巨大挑战。

二、鼻肠管尖端定位方法

2.1、腹部X线摄影定位法

目前，腹部X线摄影定位法是确定鼻肠管尖端位置的金标准［19］，在临床实践中仍以其作为最终判断鼻肠管尖端位置的方法。然而，部分患者肠腔内有较多内容物，会干扰鼻肠管在肠腔内的显影。研究［20］提示，在腹部X线摄影前，向鼻肠管内注入泛影葡胺，注射结束后立即摄影，可使鼻肠管尖端所在肠段显影，从而提高判断的准确性。腹部X线摄影只能在置管结束后由影像专业人员检查，不能在置管过程中实时开展，缺乏简便、时效性［21］，在床旁置管过程中，操作者不能实时调整鼻肠管尖端位置，同时增加了患者受到X线辐射的几率，如果需要注入造影剂，也会增加患者过敏或造影剂带来的其他安全风险。

2.2、体外测量法

体外测量是通过体表进行测量，是鼻肠管留置前最常用、最简单、直接的测量方法。传统测量方法主要分为2种：一种是鼻尖-耳垂-肚脐法，该方法的估算准确率可达97%；另一种是剑突测量法，是指从发际线到剑突水平的距离，准确率仅为59%［22］。多篇文献［20，23］支持测量鼻尖-耳垂-剑突的距离来确定鼻肠管到达胃内所需要的长度。但也有学者［24］建议直接测量鼻肠管到达肠腔的距离，也就是从患者的发际线-剑突-肚脐-一侧肋缘的长度，一般为100～110cm，根据患者体型的差异和具体测量长度应进行适当调整。然而，体外测量法受患者身高、体重、鼻肠管在体内的走向等多因素影响，该数值仅作为置管前的模糊估算。即便如此，体外测量是临床置管前必不可少的步骤。

2.3、消化液判定法

胃液、小肠液的pH值有较大差异，正常胃液的pH值为3.0～5.0［25］，小肠液为5.8~7.5［26］，故根据消化液的pH值可判定鼻肠管尖端位置。研究［2，27］认为，pH值＜5提示鼻肠管尖端在胃内，pH值＞7则提示尖端进入肠道。同时，胃液与小肠液的颜色也有一定差异，胃液为浑浊的草绿色或褐色液体，常伴有胃内容物；小肠液为清亮、金黄色黏稠液体［27］。根据消化液的pH值，颜色、性状判断鼻肠管尖端位置的操作简单、取材方便，但研究［27］发现，29.9％的患者抽不出消化液。同时，汤铭阁等［28］指出，消化液pH值判定法相对客观，但住院患者常使用抗组胺药、质子泵抑制剂或其他药物，药物会改变患者消化液的pH值，可能对检测结果造成干扰。因此，在实践前护理人员应评估患者的用药情况。

2.4、腹部听诊法

胃肠道为空腔脏器，可以向鼻肠管内注入气体，利用气体在胃肠道内产生的气过水声辅助判断鼻肠管尖端位置，该方法在鼻肠管的置管中被广泛应用，但是听诊位置多变，护理人员在临床实践中总结了不同的听诊方法。一项前瞻性观察性研究［17］围绕胃腔将听诊部位分为UDMRL共5个点：U为剑突下，对应胃贲门的位置；D为脐，位于胃窦与胃大弯之间；M为U和D的中点，对应胃腔中部；R为M水平线与右锁骨中线的交点，位于十二指肠球部和降部；L为M水平线与左锁骨中线的交点，对应胃体和胃大弯底部交界处。该研究在置管过程中注入气体，当鼻肠管尖端进入某一点时，该点声音较其他部位大，通过区别不同点声音的大小来判断尖端位置，最终进行腹部X线摄影判断置管是否成功，并以此来评估腹部听诊法的准确性，结果显示，97.8%（90/92）的鼻肠管尖端通过了幽门。梁锦玲等［29］的研究在顺利置入鼻肠管75～85cm时，听诊左上腹、上腹中线、右上腹、左胁腹4个点的气过水声，比较声音大小，初步判断鼻肠管尖端是否通过幽门。对于类似的方法，吕杨锦等［23］将其命名为“腹部轨迹听诊法”，其操作步骤如下。按照置胃管的方式，鼻肠管至第一标记处时，操作者听诊是否有气过水声以确定其尖端是否在胃内；确定在胃内后，随着患者每次呼吸运动，操作者于吸气时送入鼻肠管，呼气时停止；到达预期长度后，再次听诊左上腹、胃脘部、右上腹3个区域的气过水声，如果右上腹的声音最大，则认为尖端已过幽门。不同研究的操作方法类似，均为置管过程中向管腔内注入气体，区别在于听诊步骤和部位有细微差异。该方法具有操作简便，可以实时评估的优点，有助于置管过程中及时调整鼻肠管，但在临床实践中会受到胃肠道气体、肠鸣音、腹部脂肪等影响［27］，操作者可以尝试不同的听诊部位，找到适合不同患者的听诊方法。

2.5、数字减影血管造影法

数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）需要在手术室进行，操作过程如下。在患者麻醉后，经其口腔插入胃镜，并结合DSA监视进行操作，调整鼻肠管至合适位置，妥善固定［30-31］。采用DSA在实时、可视的情况下进行置管，是最为直观的定位方式，成功率高。同时，患者在麻醉下置管，不会感觉到鼻肠管刺激咽喉及食管引起的恶心、呕吐，舒适度较其他操作方法好。但是，该操作由医生完成，需要护理人员配合，操作时间较长，且需要在麻醉状态下进行，存在一定的麻醉风险。同时，该操作使用的耗材较多，费用较高。

2.6、超声定位法

随着超声技术在护理实践中不断推广应用，超声定位法在鼻肠管尖端定位中的辅助作用逐渐凸显。在超声定位过程中，需要操作者具有一定的超声知识，操作要点包含食管、胃窦、幽门等解剖位置的确定，以及通过鼻肠管在胃肠道中的显影来确定尖端位置。具体方法：食管横切面图像为规则圆形或椭圆形，使用探头按压时不会闭合、变形，鼻肠管在食管内显示为高回声的两点点，旋转探头获得食管长轴影像，可见鼻肠管的纵切面，为2条平行呈“＝”状的透亮高回声影像，即双轨征，然后在上腹部按照食管下段-贲门的顺序探查鼻肠管，确定其尖端位置［32］。邢小康等［11］在超声定位过程中结合气水交替注射辅助判断鼻肠管尖端位置，即在定位幽门后，操作者在胃腔寻找双轨征，然后用20ml注射器抽吸20ml空气向管腔内注射，超声下可见条状强回声影像，再次抽取20ml 37℃的无菌生理盐水注入，可见条状强回声影像消失，恢复双轨征，由此判断鼻肠管尖端在胃内，接着继续送入鼻肠管，扫查幽门后肠腔，再次寻找双轨征，双轨征显示不清时，通过注射空气加强显影，并采用上述气水交替注射法确认鼻肠管尖端位置。李刚等［14］的研究结果显示，超声定位法的准确率为92.5％，特异度为100％，敏感度为91.3％。然而，临床实践中患者的病情较复杂，可能存在胃肠功能障碍，此时超声定位法会受到胃肠道气体的影响，容易出现超声伪像，因此需要更专业的人员判断［11］。

2.7、电磁导航定位法

体电磁导航定位法是利用鼻肠管内导丝尖端的电磁发射器、放置在体外的接收装置和显示器，实时监测鼻肠管尖端在置管过程中的移动轨迹来判断其位置。研究［33］结果显示，采用电磁导航定位法后，鼻肠管置管成功率从76.0%提高至92.5%。Jacobson等［34］采用腹部X线摄影验证了电磁导航定位法的准确性，结果显示在58例患者中，56例电磁导航定位结果与X线摄影结果一致，另外2例电磁导航定位均显示鼻肠管尖端在胃部，而X线摄影显示已进入小肠。鼻肠管置管时间较长，患者体验普遍较差，且鼻肠管反复刺激咽喉和食管，会对其生命体征产生影响。研究［33］显示，与传统盲插法相比，使用电磁导航辅助鼻肠管尖端定位后置管时间由（31.25±4.08）min缩短至（15.94±1.71）min，置管后患者生命体征恢复的时间也明显缩短，由（22.84±4.82）min缩短至（15.39±4.22）min，但研究者指出，该方法不能显示消化道局部病变情况，因此在置管过程中遇到明显阻力时不能强行置入，以免损伤消化道，应待明确原因后根据病情需要再置管。由此可见，电磁导航定位法操作简单、损伤小、成功率高，较其他定位方法具有明显优势，但仍具有一定的局限性。

2.8、其他辅助手法

临床中还有其他几种辅助鼻肠管尖端定位的方法，但应用较少，在此进行简单介绍。导丝回弹实验是在置管时，确认鼻肠管在胃内后，继续缓慢置入，预计其尖端已到达幽门时，回撤导丝至胃内，检查导丝的活动度，然后再缓慢置入导丝，从而判断鼻肠管尖端位置的方法。若回撤导丝后导丝活动自如，在缓慢置入导丝过程中无阻力且导丝不回弹、不弯曲，能顺利置入至长度与鼻肠管相同时，视为尖端已通过幽门；若回撤、置入导丝过程中遇到阻力、导丝回弹，则为阳性，表明鼻肠管在胃内盘绕、未通过幽门，需要调整位置后重新置入［35］。该操作存在较大的安全风险，重新置入导丝的过程中可能误伤胃肠道，因此不推荐使用。也有学者［36］选择将亚甲蓝注射液稀释后经胃管注入患者胃腔，胃管接负压抽吸。如吸出蓝色液体则证明鼻肠管仍在胃内，未进入肠腔；若未抽吸出蓝色液体，则说明鼻肠管已进入肠腔，因为肠液为碱性液体，作为还原剂能够使亚甲蓝发生还原反应而褪色。由于该操作需要额外使用亚甲蓝，故在临床中应用较少。

三、小结

鼻肠管是肠内营养支持的重要途径，尖端位置判断是鼻肠管安全使用的前提。目前，临床中有多种适用于鼻肠管尖端位置判断的方法，各有利弊，其中腹部X线摄影定位法仍是金标准，但由于该方法不具备便捷和实时定位的特征，需要在置管过程中辅以其他定位方式。在临床实践过程中，护理人员应结合患者病情及所处的医疗环境选择合适的辅助定位方法。另外，目前仍缺乏关于鼻肠管尖端定位方法的高质量研究，提示研究者应在今后的实践中进一步探索，以提高鼻肠管尖端位置的准确性，更早期、安全地实施肠内营养。

文章出处：中华护理杂志2022年6月第57卷第11期