脉络膜黑色素瘤(脉络膜黑色素瘤是恶性肿瘤吗)

作者：田立新，刘东，天津医科大学第二医院神经外科刀中心

脉络膜是成年人眼球最常见的眼内恶性肿瘤，发病率约5.1/10万人，居国外眼内肿瘤首位，国内仅次于视网膜母细胞瘤而居第2位。男性略多于女性，病人年龄大多数为中年，以50~60岁为主，15年病死率约40%~50%，主要死因为肝脏转移，本文就脉络膜黑色素瘤的伽玛刀治疗作一综述。

1.脉络膜黑色素瘤的诊断

脉络膜黑色素瘤病人主要以、视野异常改变起病，临床症状与眼球内其他疾病相比，无明显特异性，临床诊断依靠辅助检查。早期有眼底镜、荧光造影与超声等辅助检查，由于荧光造影有一定局限性，随着影像学发展，目前主要无创确诊方式为眼科彩色多普勒超声结合CT及MRI检查。

眼科彩色多普勒为首选方式，由于脉络膜黑色素瘤血供丰富，可见肿瘤内部血流信号，集合挖空征、脉络膜凹陷征等特征，可作出初步诊断。CT平扫表现为眼环局限性增厚或密度均匀、边界较清楚的等密度或略高密度、半球形或球形肿块，增强扫面可表现为不同程度强化。MRI表现为T1WI呈高信号，T2WI及T2WI脂肪抑制呈低信号或不均匀信号的眼球内占位性病变。由于视网膜剥脱，部分可表现为眼球内梭形或新月形占位；当合并积液或玻璃体出血时，T1WI及T2WI信号会有相应改变，增强后病灶可有中度或不均匀强化。此外，部分脉络膜黑色素瘤的瘤体中含有黑色素，这是一种具有顺磁性特性的物质，可明显缩短组织的T1及T2值，也可作为鉴别特征之一。

作为一种眼球内肿瘤，脉络膜黑色素瘤需与脉络膜、脉络膜黑色素痣、脉络膜出血、脉络膜转移癌等眼球内肿瘤相鉴别，单一检查方法，定性诊断较困难，结合眼科彩色多普勒超声、CT及MRI影像学特征表现，一般可明确诊断。

2.脉络膜黑色素瘤的治疗

上世纪80年代以前，摘除眼球为脉络膜黑色素瘤主要治疗方式，随着医学不断发展，摘除眼球的治疗方式逐渐被经瞳孔温热疗法及所取代。脉络膜黑色素瘤通常被认为是一种对高剂量、大分割放射治疗反应良好，具有放射抵抗性质的肿瘤。近年来，随着放射外科发展，经瞳孔温热疗法逐渐成为一种辅助治疗，放射外科逐渐成为治疗主流。放射治疗主要分为近距离敷贴（125，106钌等）放射治疗和远距离放射治疗，如：质子放射治疗和伽玛刀治疗。

3.脉络膜黑色素瘤的伽玛刀治疗

3.1伽玛刀治疗特点与方法

伽玛刀设计之初，目的是通过刚性固定颅骨，对应立体定向坐标，从而对颅内固定坐标靶点进行治疗。伽玛刀放射外科可一次性投射高剂量辐射到肿瘤区域，其边缘剂量曲线呈陡峭下降特点可很好保护治疗区域周边的组织，但这种剂量曲线的变化，使照射目标的剂量存在明显剂量不均匀，因此，以50%等剂量曲线包绕病灶区域是伽玛刀治疗剂量计划的通常做法。精确定位和陡峭下降的剂量曲线，使伽玛刀在高精度治疗和保护周围组织结构之间达到一种平衡。但对于眼球内肿瘤来说，眼球移动性给伽玛刀治疗精度带来挑战，眼球内肿瘤的治疗，首先要对眼球进行固定，比如负压抽吸装置、麻醉以及缝合眼肌的主动固定方式。

3.2伽玛刀治疗进展

1993年，LOGANI等率先应用伽玛刀治疗眼部黑色素瘤，对其治疗利弊进行初步分析和总结，并进行相关细胞系体外的实验研究。从此，伽玛刀治疗开始逐渐成为脉络膜黑色素瘤的治疗方式之一，近20年来，伽玛刀放射外科治疗脉络膜黑色素瘤的报道逐渐增多。毛伊斌等在1996年对脉络膜黑色素瘤伽玛刀治疗进行报道。此后，许川等、徐德生等均报道一定数量治疗病例，综合国内学者报道，伽玛刀治疗对肿瘤控制率均在80%以上，在保留眼球、有效控制肿瘤的基础上，肿瘤复发率、转移率不高于眼球摘除手术及贴敷治疗方式。

遗憾的是，对脉络膜黑色素瘤伽玛刀放射外科治疗来说，病人选择标准、肿瘤位置和大小以及进一步辅助治疗应用，目前尚无统一标准。早期脉络膜黑色素瘤伽玛刀放射外科治疗，偏向于高剂量照射以达到控制肿瘤的目的，但同样也伴随着视力损伤、角膜浑浊等并发症高发生率。随着放射外科逐渐进步以及对放射生物学研究进展，脉络膜黑色素瘤的放射治疗剂量在逐渐下降。就伽玛刀治疗来说，目前，综合文献报道与治疗经验，脉络膜黑色素瘤放射治疗边缘剂量应不低于30Gy，推荐30~45Gy，虽然更低边缘剂量会减少副反应发生，且无相关研究表明这种低剂量与肿瘤复发相关，但较低治疗剂量对眼球组织的保护也同样未表现出更好趋势。

早期伽玛刀治疗，小角度伽玛角会造成病人头部过度后仰从而引起强烈不适感甚至导致伽玛刀治疗不能完成。LeksellGammaKnifePerfexion的诞生，改善了这一缺点。在保留眼球的前提下，视力保留和影响程度成为首要考虑因素。目前来说，肿瘤与视盘或黄斑距离、肿瘤高度、肿瘤基底直径、治疗前视网膜剥脱程度、初始视力，均应作为治疗后视力评估因素。

视神经和黄斑区域是对放射治疗非常敏感且容易出现不可逆损伤的结构，当肿瘤累及这些结构时，高剂量放射治疗必然会导致这些结构损伤而进一步影响视力。视网膜剥脱与肿瘤组织学特征相关，特别是微血管因素，这对于肿瘤对放射治疗的反应和视力评估也是重要因素。此外，放射治疗可能对泪腺等造成损伤而导致干眼综合征等，放射治疗对结膜、角膜上皮杯状细胞以及眼睑上的角膜神经和小腺体造成的远期影响，也可间接导致相关并发症。

3.3伽玛刀治疗的预后

伽玛刀治疗脉络膜黑色素瘤的复发率，存在一定差别，伽玛刀治疗后24个月以上，肿瘤复发率约5%~15%，大部分病人因为肿瘤复发或转移，进一步行眼球摘除手术。目前研究认为：除治疗范围不足之外，治疗区域的一些肿瘤细胞可能存在放射抵抗而继续存活，经过一段生长停滞期或获得一定基因突变后复发，其中原位肿瘤复发是更容易导致肿瘤转移，还是增加肿瘤恶性程度，目前尚不明确。

回顾不同治疗方式下治疗失败的文献，局部肿瘤控制仍是治疗重点。放射剂量和肿瘤分期也是主要影响因素。其他可能影响因素，包括病人年龄、性别，、等合并症情况，辅助药物甚至中成药物应用，都可能对病情转归造成影响。伽玛刀对脉络膜黑色素瘤治疗有其独特优势，包括微创、治疗时间短、对病人一般状况要求低，陡峭剂量下降曲线和放射生物学特性，使其在达到治疗效果同时能更好保护周边组织。对脉络膜黑色素瘤的治疗，伽玛刀是一种适合手段。

来源：田立新,刘东.脉络膜黑色素瘤的伽玛刀治疗进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2018(08):377-379.