距骨骨折(骨折距骨内旋)

俞光荣 上海同济大学附属同济医院骨科

临床上距骨骨折并不多见。但随着交通和建筑业的发展，发病率有不断上升的趋势。由于距骨复杂的解剖特点和特殊的解剖位置，由于距骨藏于踝穴内，起着重要的力量传导、转化的作用，且距骨无单独的血供，易发生缺血坏死，其治疗方法本身便带来许多并发症，疗效往往不满意。距骨骨折的治疗对外科医生来说是一巨大挑战。

（一）距骨的解剖

距骨位于胫骨、腓骨及跟骨之间，它支撑身体并将重力传导至足。距骨分为头、颈、体三部分。距骨上有五个关节面，连接踝、距跟、距舟三个关节。距骨头呈半图形，与舟骨的关节面构成距舟关节，底面有前跟关节和中跟关节面，分别与跟骨的相应关节面形成关节。距骨颈是介于头体之间较细的部位，背面及内侧面粗糙为关节囊及韧带所附着。距骨体呈不规则四方形，有上、下、外、内四个关节面，覆被以软骨。上关节面是呈鞍状的滑车关节面，内、外侧关节面与内、外踝的关节面相关节，外侧关节面较内侧大。距骨体的下面有一卵圆形的后跟关节面。距骨体后端向后下突出称距骨后突，其上有 —斜沟，为拇长屈肌腱沟，此沟将距骨后突分成两个结节，即内侧结节和外侧结节。 70％的距骨表面被关节软骨所覆而无肌肉附着。距骨位于足部纵弓的顶点，是足的支持及活动中心。可协助完成足的背屈、跖屈、内收、外展、内翻和外翻等动作。因此一旦距骨受损伤或损伤后治疗不当，或复位位置不佳，极易发生距骨半脱位，从而影响了足弓的维持并可产生足踝关节的疼痛和影响功能。

距骨的血运主要由胫前、胫后动脉及腓动脉的穿通支提供，其中胫后动脉在三者中昀重要。胫前动脉分数支进入距舟韧带内，有 2-4条营养血管经距骨颈的内上方进入距骨。距窦动脉来自腓骨动脉的穿通支，距管动脉则来自胫后动脉的分支，它与距窦动脉在距管内吻合成血管环，为距骨尤其是距骨体提供血运。距管动脉的穿通支为距骨体内侧面提供血运，距骨体后部的血运则由胫后动脉的另一个小分支绕过距骨结节来供给。距骨头、颈还接受来自足背动脉及距窦动脉的分支提供的血运。这些骨外的血管吻合成复杂的血管环，为骨内供血。整个距骨以距骨头血运昀丰富，距骨体的前部及外侧面是血供的薄弱环节，仅通过增厚的韧带与关节囊分布于距骨供应其血运，骨折损伤任一血管环均易造成距骨体发生坏死。

邵云潮等（1997）观察了 24侧尸体足标本，提出距骨的血供来自小腿下部三根主要动脉的分支，即跗骨管动脉和三角支、近端和远端跗骨窦动脉、颈上支及后结节血管丛。跗骨管动脉常发自足底内侧动脉，而三角支多单独自胫后动脉发出;跗骨管动脉通常比三角支和跗骨窦动脉都来得细小。以上的这些动脉相互吻合，形成了一个骨膜血管网，覆盖于全部的距骨非关节面上。而且，环绕着跗骨管、跗骨窦、距骨颈的上面和距骨体部的内侧面，由三角支、跗骨管动脉、跗骨窦动脉、颈上支及其相互之间的吻合血管网形成了一个不定形的距骨动脉环。外伤或手术致距骨动脉环的毁损或功能受影响，可能引起距骨缺血坏死。三角支在距骨骨折脱位时具有重要意义，手术或手法复位时应注意保护。

（二）不同部位的距骨骨折

根据距骨骨折发生的部位可将其分为距骨头、距骨颈、距骨体骨折。距骨头骨折占距骨骨折中不到 10%，常由沿纵轴方向及使踝关节背伸的暴力所致并易累及距舟关节。距骨头因有充分的血供，其发生坏死的几率不超过 10%。距骨体骨折约占距骨骨折的 25%。按 Sneppen与 Bunl分型分为 5型：骨软骨骨折；剪切力骨折，包括冠状面、矢状面及水平面的骨折；后结节骨折（ shepherd骨折）；外侧骨折；距骨体的复合性粉碎性骨折。其中以骨软骨骨折昀多见。

距骨头骨折

1 损伤机制

距骨头骨折占距骨骨折的 5％－10％。通常，这类骨折发生于足部跖屈情况下收到轴向暴力所致，或是足部极度背屈时，距骨头与胫骨前方相撞击导致骨折。距骨头骨折通常伴有跗横关节或中跗关节的损伤及中足的不稳定。对这类损伤程度的认识不足可能导致日后的创伤性关节炎或中足的慢性不稳定。距骨头骨折约有 10％患者发生距骨坏死。

1.2诊断

根据体格检查应该高度怀疑距骨骨折，X线检查有助于明确诊断，必要时应行断层摄影及 CT检查以明确骨折情况。由于距骨头周围坚强的韧带附着，大多距骨头骨折无移位。当临床表现提示有距骨骨折时，应力位摄片亦有助于确诊。

1.3治疗

无移位的距骨头骨折可石膏固定 8-12周，不可负重，负重锻炼需根据 X线决定。累及距骨头 50％以上的移位骨折需要切开复位内固定。如果移位的骨折块小于距骨头的 50％，且切除骨折块后不影响距舟关节稳定性，可行骨折块切除。无论何种治疗方式，距骨头骨折大多导致后期距舟关节的创伤性关节炎，往往需要行关节融合。

距骨颈骨折

1 损伤机制

据文献报道，距骨颈损伤机制主要有三种，昀常见者为足部受到跖屈暴力而使距骨颈与胫骨下端前缘相撞击导致距骨颈骨折。根据暴力