尿钾(尿钾高是什么原因)

初步讨论

在病例的初步讨论中，参与医生对致死原因的推测分为了两派：

▎血钾异常要考虑的基本知识点：

1.人体98%的钾都在细胞内，我们能测到的只有血钾

当出现低钾血症的时候，我们所知的仅仅是血液中钾离子浓度下降，细胞内是否低钾，是无法测得的。

因此，当面对患者低钾的时候，我们要考虑两种思路：

第一，患者是真的缺钾，血液和细胞内同时低钾；

第二，患者总钾并不低，仅仅是血液中低钾，很可能钾被细胞摄取，这种情况叫做“重分布性缺钾”，即钾总量没有下降，患者并不缺钾，只是血钾进入了细胞，“重分布”了。

2.见尿补钾！见尿补钾！见尿补钾！

人体排出钾的通路非常有限，只有三种：1） 尿液；2）粪便；3）大量出汗。其中2和3的排出量都十分有限，主要是尿液排出。

总体来说，补钾需要谨慎的一点就在于，一旦我们补进去了，要拿出来就很难了。所以，见尿补钾。

3.胰岛素对血钾的调节作用

这是一个容易被忽略的点，胰岛素除了我们熟知的调节血糖的作用，还对血钾有着单独的作用。胰岛素会促进细胞对钾的摄取，让更多的钾进入细胞，因此胰岛素升高可能降低血钾。

4.高血钾症和低血钾症都会引发心律失常

复盘病例

现在我们回头再来看这个病例的处理思路和可以选择的其他思路。

1.患者的低钾血症是怎么来的？

患者为年轻男性，其进行的鼻中隔矫正手术是一个死亡率接近为0的小手术。

患者在术后禁食期间，医生予以静脉补液，除了抗生素之外补充了葡萄糖。此后患者被发现出现了严重的低钾血症，血钾仅1.4mmol/L（正常范围3.50-5.50mmol/L）。

这个低钾血症是如何出现的？患者是真的缺钾吗？患者没有尿崩、没有腹泻，没有大量失钾的机会，为什么会低钾血症？

因为补液补了葡萄糖，葡萄糖导致胰岛素升高，细胞摄入钾加强，血钾下降。也就是说患者总钾并不少，他是重分布性缺钾。但是另一个问题来了：普通人并不会因为补充葡萄糖就出现如此严重的低钾血症。

患者本身患有低钾性周期性麻痹（Hypokalemic periodic paralysis），他的细胞K+通道功能异常，Na+-K+泵活性增强，导致了低钾血症的发生。低钾性周期性麻痹的一个典型症状是周期性麻痹，同时它是一种遗传病。患者本人有周期性麻痹的症状，他的亲戚当中也存在周期性麻痹的家族史。

低钾性周期性麻痹在平时可能并不严重，虽有症状，但未必会影响患者生活，本例患者此前并不知道自己患有此病。

2.低钾血症补钾问题

低钾血症会引发心律失常、麻痹、横纹肌溶解、呼吸肌无力等严重并发症，并可能出现危及生命的情况，在这一病例中，患者在症状上出现了明显的全身无力，由下肢开始表现，无法抬腿，同时实验室检查出现明显的低钾。

当时管床医生请来了心内科医生会诊，心内科会诊表示从症状到检查结果都符合低钾血症的诊断。最终对患者进行了静脉补钾。

一般情况下，补钾首先考虑口服补钾，因为口服补钾吸收较少，相对安全。静脉补钾在紧急情况下使用，有条件应该优先使用静脉泵，本病例条件有限，选择的是静滴。

本病例从检查报告上看，确实是严重低钾，医生紧急情况下选择静滴是适当的（此处仅指条件有限的情况下或紧急情况下补钾方式适当）。

3.患者室颤死亡，为何？

复盘到现在，我们已经能想到是由于患者无异常尿液增加，未能做到见尿补钾，因此在总量不缺的情况下补钾，钾补到身体里出不来，机体发生反跳性高血钾，因此出现了心律失常，继续加重出现了室颤，最终发生了死亡。

实际上医院进行了及时和反复的抢救，为什么最终患者还是走向了最坏的结局呢？因为作为旁观者在这里复盘的我们能意识到这是出现了高钾血症，但当事医生当时并不能意识到这点。

由于没有能考虑清楚为何出现了低钾血症，因此难以推断出高钾血症的发生。又由于没有条件进行床旁血气分析，也无法从检查报告中获知这一点。

所以他们是按照低钾血症来进行抢救的，患者最终未能救回。

4.高钾血症如何救治

高钾血症的救治分为三步走。

第一步是最关键也是最重要的：解决心脏毒性。

如果这一步没有做好，后面也不用治了。采取的方案是注射钙剂，原因是：

第二步，降低血钾浓度。

对，这个才是第二步，保住心脏是首要任务。由于人体排钾的方式非常有限，因此要同时采取让血钾进入细胞内，并促进肾脏排钾的措施：

第三步，可考虑血液透析。

通过血透的方式把钾过滤掉。

经验教训

1.问病史还是要详细。患者虽然不知道自己患有低钾性周期性麻痹，但麻痹的症状是可能问出来的。

2.见尿补钾。患者没有尿崩没有腹泻，钾去哪里了？当事医生没有进一步思考这个问题，甚至会诊的心内科医生也没能整体把握病情，最终院方凭症状和检查报告采取了应对措施。只要在这里进一步思考，就可能发现是重分布性缺钾。

3.实际上医生在每一步都做了他认为最能挽救患者的选择，但是由于未能正确找出血钾低的原因，导致了此后每一步都使得患者的情况更为严重，最终致命。

4.我们平时对于病例尤其是预后不好的病例，还是要多思考，即便自己已经做了当下最好的选择，也可以想一想，是否有更深层次和被忽略的原因，是否可以改进。

四川大学华西医学院袁副教授点评

医生不怕患者的病情重，他怕的是不知道怎么回事。由于没有弄清事实，这位医生做的每一步试图挽救患者生命的措施，都成了患者的“催命符”。

上海交通大学医学院附属瑞金医院某教授点评

正常情况下在补钾过多时，尿钾也会随之增加。而这位患者在术前术后并未记录尿量及尿钾水平，不排除肾功能存在问题。

其次，这位患者有遗传性低钾性周期性麻痹，术前并未能询问出患者有遗传病史，不能排除低血钾引起的呼吸肌麻痹所导致的死亡。

另外，患者若存在低钾，床旁心电图应会有特征性表现，该病例也未体现。

还有一点就是，很多基层医院的五官科等科室，因为手术小，不太关注患者的病史和电解质水平，这位患者甚至都未插尿管，值得警醒！

后询问当事医生，当事医生表示，他们医院当时没条件做24h尿钾，但他们也并未想到要监控患者术前术后的尿量。此外，病历记录和抢救记录也没有床旁心电图记录，他们既未在患者补钾前询问尿量情况，也未在补钾后关注尿量情况。