桑螵蛸散组成(桑螵蛸散组方剂量)
方剂学 48讲
48 肾气丸及附方(二)、十补丸、右归丸。第六节:阴阳双补、地黄饮子。第八章:固涩剂
肾气丸 (续)
上次讨论到肾气丸的主治证候分析,病机分析,以及配伍意义,方解。在运用中辨证要点反应出一定肾虚,和水液代谢的紊乱。
运用
辨证要点
腰痛脚弱,小便不利或小便反多,舌淡而胖,脉来尺脉沉弱。
一定肾虚和水液代谢的紊乱,水湿壅滞主要这几个方面反应。腰痛脚弱,小便不利或小便反多,舌淡而胖,尺脉沉弱。这里,临床上我个人体会,舌质很重要,反应出水湿壅滞,舌体淡胖嫩,这个是使用的一个基本依据。至今畏寒,他身半以下常有冷感,有一定的畏寒体现阳气一定的不足,这个也常有的。
因为这个方使用适合于服用时间较久,我指的是肾气丸的原方。因为它用桂附量较小,也适合久服。化生阳气,以息相吹,微微生火。体现《内经》的少火生气,而这类的阳虚水湿壅滞,往往病程较长,不可能速效。所以这样一个配伍,适合于服用时间较长,可以减少它的温燥。后来这个多用丸剂,丸剂的生产当中,过去全国统计过,那是八十年代以前,十五家大的药厂生产,包括像同仁堂这些。
这里边有的是用肾气丸原方的附子、桂枝,本身量也小,遵照肾气丸原方来配。也有很多桂枝改肉桂,用量增大。当时统一是这样的。单叫肾气丸,你必须要看它的组成。用的是桂枝还是肉桂。当时这十五家药厂生产出来的,应该说名实相符上比较混乱。到现在你要看肾气丸,还是要注意这个。它用的是桂枝还是肉桂。它不写用量。凡是写桂枝附子的,往往它的阴阳两组药的比例,不是说像现在这样,像肾气丸本方里这样悬殊。所以像那类,你要按肾气丸主治来使用,来吃,容易很快产生咽干口燥,容易化热。
所以过去在华人地区,都很喜欢吃肾气丸,肾气丸很好销。但有些也说,首先东南亚华人地区反映说现在肾气丸,怎么会这么助热呢?它就光看肾气丸三个字,当时有个约定俗成,你按金匮肾气丸这个配,它用的桂枝,而且用量小,原方这种配法,名称一定要叫金匮肾气丸。如果不是按这个配,用肉桂,或这用量为了增加温阳力量,甚至于壮阳,那桂枝附子增加,就不能够叫做金匮肾气丸。有的就叫肾气丸。用这个来区别,再看它组成。
后来像济生肾气丸,那很少有厂家就写济生肾气丸,加牛膝、车前子治疗水肿的。温阳利水力量增大的。那济生肾气丸,实际上桂附量还是增大了。又加了牛膝、车前,它有的时候只写一个肾气丸,不写成济生肾气丸。而且有的桂枝、肉桂同用的。这个肾气丸,也有写桂附八味丸,也有写肾气丸。所以这个就造成一些混乱。
应该分清的用肉桂的这是桂附八味,桂附八味它用量上已经和肾气丸不同了。桂枝肉桂的用量比例增大了。几乎和这一组阴药的用量差不多了。所以它走向温肾又壮阳;脾肾同治,针对火不生土长期泄泻,或者温肾壮阳治疗阳痿,这一类它不是水液代谢,不是温阳化气为主的。所以在运用当中这是应该要注意的。
随证加减
1.腰酸冷痛,遇劳加剧,卧则减轻,脚底心痛:+补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊
2.遗尿、尿频:+桑螵蛸、益智仁、乌药、菟丝子
3.遗精、滑精:+芡实、金樱子、沙苑子
4.小便不利:+利尿药(济生肾气丸)
5.面色黧黑:+五味子、鹿茸(十补丸)+调肝药:柴胡、白芍
如果肾阳不足较重,也就畏寒突出,应该增加温肾阳,温肾补精,像补骨脂、杜仲、牛膝、狗脊(枸杞?)。经常用来针对由于肾精不足,肾阳不足造成的阳气不足,腰酸冷痛,遇劳加重,卧则减轻,脚心痛,这类认为是精不足。而且它这种不是身半以下常有冷感,寒冷加重,增加温阳力量。
由于它能够调节水液代谢的障碍,所以用于尿频、遗尿这方面。可以结合桑螵蛸、益智仁,就包括像缩泉丸,或桑螵蛸散。 如果阳虚造成一种精关不固,肾气不能固摄,也可以增加收涩,芡实、金樱子、沙苑子,都有涩精作用。
小便不利突出,那原方肾气丸里边的利水力量小一些,济生肾气丸的利水力量大一些。
面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛,后来十补丸,根据金匮肾气丸,加鹿茸、五味子的十补丸,也是临床常用的。为什么加柴胡、芍药呢?这是我们一个课题,我们临床发现,用十补丸基础上,补肾调肝结合,当时搞了一个药叫保元神,从十补丸思路来的。
当时认为光治肾,要结合调肝,光是面色发黑,面色黧黑,黑斑,加上有肾虚的特点,一般多中年妇女,当时发现,使用也是中年妇女。用十补丸试一试,后来临床有些效,那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后,能够使得你温阳补精的方法,通过调肝疏肝药力能够布散。是考虑到肾精肝血濡养头面,是靠肝的升发。肝的升发,能够是肾精肝血濡养头面,所以十补丸基础上配调肝的药。
用这个方的确效果不错,先吃汤药,后来作丸药,以后又做成口服液。一般来说,它这个黑斑,最多的脸上,开始是小块,后来是整个脸非常黑。 第一次就从这样一个病例,以后就多了。有一个弹钢琴的,成都歌舞团员,黑到不能上街,而且我也的确没有看过那么黑的。当时我的老大要学钢琴,有人介绍她能够教钢琴,但是她不在学校教,在她家里教。所以陪小孩到那里去,因为人家介绍,也是可以给她看一下病。
就因为脸越来越黑,不能参加表演。开始据她说是一些黑斑,以后就是整个脸色黑。仔细看原来黑的地方更黑点而已,所以整个用药用了一年多的时间,当时没有生产保元神这些,吃了汤药,以后来就配丸药,隔一段时间吃一点汤药。明显的颜色变淡。但这个病人虽然给我们很大的启发,但是由于太黑了,不可能恢复到她过去那样。能够戴个帽子上街。当时五十岁上下。
后来由于她这个有改善,所以有一个,也是自己开一个公司,一个经理的太太,那不是满脸,而是产生了两块黑斑,慢慢在蔓延,所以也用这个方法。她断断续续的吃,明显可以缩小,但是最后额头这里那块黑斑缩小到最后剩一点,怎么也消不下去,但是认为效果很明显。嘴唇旁边的那块基本上消掉了。所以过去说十补丸治面色黧黑,肾水上泛头面,这个临床看是有根据的。
后来结合中医生理教研室的一位教授,做实验,后来作为研究生课题,从实验指标各方面看,抗氧化这个作用是很好的。对皮肤SOD(活性的)影响,比较确实的。所以当时也一直在这个方面在使用。也配了口服液,作为医院制剂一类的运用。这是结合它比较有名的附方,十补丸。
肉桂
运用
肾气丸证阳虚加重:畏寒肢冷肾阳不足
↓
命门火衰
生殖功能下降:阳痿、遗精、不孕
火不生土:完谷不化
肾气丸的运用,它以水液代谢的障碍作为主要的,但后世做为这个方的演化方,包括我们刚才讲的桂附八味,十补顽,济生肾气丸证等,这些结合起来,除了水液代谢障碍,阳虚加重,畏寒肢冷,这个方调整用量也能用。阳痿、遗精、不孕方面,这个报导也不少,仔细看它很多实际用药的用量,都经过调整。
完谷不化,火不生土,这个方也能用。这个大多数用肉桂。这是后世运用的一个发展。原书肾气丸主要用于肾阳不足,肾气不足,气化乏力,这是水液代谢障碍。从《金匮》所用的出现五处来说,都围绕这个。后世用法上扩大了。同时用的药也变化了,量也变化了。这个扩大治疗范围。
使用注意
如果阴虚,虚热,肾阴不足虚火上炎,当然不能用。因为里面有桂附。
肾阳不足,小便正常,这是指的原方,如果一般的肾阳不足,小便正常说明水液代谢正常,这是一种纯虚无邪,有水湿壅滞既使肾阳不足,造成气化乏力,水湿壅滞,那水湿壅滞还是因虚致郁呀,还是个属于相对来说一种实邪。如果纯虚无邪,这个方不适合使用。那用右归丸或者右归饮这类,采取直补的方法。即使是纯虚无邪,肾阳虚是属于较轻的。用左归饮这类都可以。后面要说到右归饮。
右归饮三类《景岳全书》
右归饮,因为张景岳认为右为肾阳,左为肾阴,那就用来峻补。
组成
肾气丸去三泻,加菟丝子、杜仲、鹿胶、当归、枸杞,桂枝改为肉桂。
功用
温补肾阳,填精补髓
温补肾阳,侧重填精补髓,所以补力较大。
主治
肾阳不足,命门火衰证,年老或久病气衰神疲,畏寒肢冷,腰脊软弱,阳痿遗精,或阳衰无子,或饮食减少,大便不实,或小便自遗,舌淡苔白,脉沉而迟。
主治强调肾阳不足,命门火衰,它围绕这个命门火衰,说明命门可以看作肾阳,叫命门火衰,肾阳虚的程度重。所以它反映出来就是全身阳气不足,加上生殖系统功能减弱。以及火不生土,脾肾阳虚,在泄泻方面,,年老久病气衰神疲,年事已高,阳气就可以虚衰,畏寒肢冷,腰膝酸软,这是肾阳虚到一定程度的一种共性。
阳痿遗精,阳衰无子,涉及到就是肾阳虚或精寒不育,或阳痿症。大便不实,严重的可以完谷不化,那脾肾阳虚,火不生土;小便自遗涉及到固摄作用,温摄就是肾司二便。所以这一组症状,你看很少强调水液壅滞,所以主治范围,和肾气丸原方的主治范围相差很大。它强调命门火衰,肾气丸实际上是体现肾阳不足,水液不化,这是它们的区别。
另一方面,用药去掉了三泻,用肉桂,桂枝改为肉桂。而且增加了一些血肉有情之品,鹿胶之类的,和温补肾精摄精的菟丝子,以及杜仲、当归、枸杞,这养相配补益力量很强。有的说它峻补,峻补无泻,所有这个方运用的时候,基本上是纯虚无邪。不宜久服
菟丝子
使用注意
脾胃虚弱的或者挟湿,有水湿壅滞都不适合。
所以右归丸往往是作为肾气丸的附方,或者在后面的二类、三类方剂。我们教材主要作为三类。实际上它们功效差别很大。在临床上作用的区分,一个是肾阳虚的程度,一个是涉及到的强调水不化气,还是强调火不生土。这方面一个是命门火衰,一个阳不化气。这个侧重比较清楚的。
配伍特点
1.阴中求阳
2.纯补无泻。(针对纯虚无邪)
第六节阴阳双补
适用病证:阴阳两虚证。
阴阳双补也要看它一个,在这里提出一个相对,我们前面说到不管是肾气丸、右归丸,实际上都是涉及到阴阳双方,它主要指的就是说从病机来说,阴阳两者的亏虚基本上相当,很难区分属于谁为主。尽管有时候临床上,还是侧重在哪个方面,比如说地黄引子,地黄引子整体比较来讲,反映出来症状和用药,阴阳两虚还是侧重于阳不足。阳虚更多一些。肾阳不足,虚阳上浮,但是就是阴阳双方亏损来说,都是比较严重的,这叫阴阳双补。
前面虽然像肾气丸,阴阳都用,但是在主治里面,肾阳、肾气不足,阳不化气,这个比较突出。而涉及使用的治法,和用药方面技巧,为了适合它不至于化燥,为了适合它久服,所以在用量和选药上有些技巧特殊。所以在阴阳双补这个方面,应该说这类它是两方面,基本上阴阳两方亏虚都较严重。所以用药是双管齐下。这里根据临床使用情况,举具有一定代表性的选用地黄饮子。
地黄饮子 二类药《圣济总录》
这方在分类上历来有点不同。过去放在治疗中风。治风剂,治风,治内风。内风,应该涉及到一个肝阳上亢,肝阳化风。这方里用药没有熄风药,基本没有熄风药,而是以补益为主的。补益和开窍结合。化痰开窍补益而且全方补益力量较大。所以近几年来放在补益剂。前些年,七八十年代,都要放在治风剂里边,所以在分类上也有不同看法。
主证分析
下元虚衰,痰浊上泛之瘖痱证。
病机是阴阳两虚。心窍,虚阳上浮,痰浊随之上逆,心窍闭阻,舌为心之苗窍,所以造成舌强不能言。痰浊随着虚阳上浮,闭阻心窍,这样造成。主要症状,舌强不能言。足废不能用,瘖痱证。这个造成由于阴阳不足,下元虚衰,这里包括肾阳的温养不够,肾精的滋养不够。所以可以脚废不能用,带有这种痿弱,行步极度乏力,有这个特点。这是由于失于濡养和温养。下元虚衰,阴阳都不足。
从整体表现来看,地黄饮子证这类病人,还是畏寒为主的。可以怕冷,特别是下元虚衰,腰膝痿软同时是冷感。舌强不能语,我们说的是痰浊上泛,上泛是由于阳不足以后虚阳上浮,所以既有舌强不能语,又兼有面红。形成一种上面有热像,下面有寒像,下面寒象是阳虚失温,肾阳虚到一定程度,虚阳上浮,面红,痰浊随着虚阳上浮,本身肾阳不足不能温阳化气,会产生痰浊,有这个体质特点。
所以上下同病反映出舌强不能语,足废不能用。从这两者的结合本质上是虚,本虚标实,标实是有痰浊闭阻。 现在来看,不同的教材,参考书,对于面赤的解释有两类。面赤有的看成虚火,有阴不足才能产生虚热。也有的看作为虚阳上浮造成。为什么呢?如果虚阳上浮,严重程度要超过阴虚生内热。
所以现在报导一些病案,一些人们看法,这个可以用于中风,而且这种情况出现往往容易脱,容易产生内闭外脱。既有痰浊闭阻,又有阳气上浮以后就要脱,本身它面红出汗,所以它既有一个阴阳两虚,又有虚阳上浮。兼有痰浊这个特点。外观表现上发作的时候,它可以有上热,上面面赤。甚至于由于烦躁虚阳上浮。下寒,腰腿既是痿废,足废不能用。而且可以有冷感,清冷。看起来比较复杂,实际上本质是阴阳两虚,这是地黄饮子的病机分析。下元虚衰,包括阴阳两虚。痰浊上泛。
石斛
功用
滋肾阴,补肾阳,开窍化痰
方解
君熟地填精补髓,滋补肾阴
山茱萸
肉苁蓉补肾精,侧重在温肾阳
温壮肾阳
巴戟天
臣附子温阳
肉桂温阳
石斛养阴
麦冬养阴
五味子酸收,温摄浮阳
佐菖蒲祛痰开窍(化湿)
远志祛痰开窍(祛痰)
茯苓祛痰开窍(健脾,祛湿消痰)
佐使生姜调和脾胃,药引子
大枣调和脾胃,药引子
它温补下元,要从阴阳两方面入手,君药是阴阳双补的两组。是方中主要结构。
臣药,附子肉桂在这同用,当然温阳力量加强了。和五味子相配,五味子酸收,有一种温摄浮阳作用。石斛、麦冬是养阴的,养肺胃之阴。所以和熟地、山茱萸这类,滋补肝肾之阴。下焦之阴的这个不同。也体现了一种既能有清虚热,又能体现先天后天同补。
菖蒲远志茯苓是用来祛痰开窍。菖蒲远志是开窍常用的。同时远志能祛痰,菖蒲能够化湿。所以既能祛痰又能开窍,茯苓针对水湿停聚产生痰是治本。可以健脾,祛湿消痰。
姜枣调和脾胃,作药引子,调和气血。
总体结构来看,温补力量较大。当然用这类药,还要看它阴阳亏损的侧重情况。整体上温阳为主。药性偏温,针对了虚阳上浮,痰浊上逆,闭阻心窍,成为治疗中风的又一个类型。临床常见的中风证,以后又有一个类型,阴阳两虚,痰浊上泛,有虚阳上浮的特点。
方中的五味子,有些人的看法是,这个证很容易脱,阴阳两虚到虚阳上浮要脱,出冷汗,面赤,面红,而且描述舌强不能语,足废不能行。这有中风以后兼脱这种特点。所以五味子、麦冬如果出汗,有气短,可以结合人参。
这种证型实际上中风证当中也有,中风证不等于说就是像镇肝熄风一类,挟痰的正好是像这种滋阴潜阳,单用滋阴潜阳不够,加上这种虚为主,虽然虚实夹杂有痰浊上泛,是以肾虚为主。这类证型,以地黄饮子,这个病例报导,侧重这方面比较多。
配伍特点
标本兼顾,上下并治。治本治下为主。
运用
辨证要点
瘖痱证,舌强不能语,足废不用,足冷面赤,脉沉而弱。
足冷面赤反映出证候两个方面,一个肾阳不足为主,面赤,虚阳上浮。
随证加减
若痱而无瘖(光是脚废不能用,不需要开窍),去菖蒲、远志;
瘖痱以阴虚为主,痰火偏盛者(有虚热),去桂、附;
痰浊上泛,以痰火为主的,去桂、附,酌加川贝、竹沥、胆星、天竺黄;
兼有气虚者,酌加黄耆、人参。
使用注意
本方偏于温补,故对气火上升(虚火),肝阳偏亢而阳热之像明显者,不宜使用。(病机为阴阳两虚,偏于阳不足)
补益剂就讨论到这里。
芡实
第八章固涩剂
以固涩药为主组成,具有效收敛固涩作用,治疗气、血、精、津华脱散失之证的方剂,统称固涩剂。
它和补益剂不同,固涩剂在总论,就是它的一个概述里,学习的时候要注意一个问题。固涩剂和补益剂有区别。固涩剂很多都和补益药物相结合的,所以都是以虚证为主。都偏于虚证。
固涩剂和补益剂有什么区别呢?
1.固涩剂是以固涩药为主的。在方里或者有些药既能补益又能固涩,或者有些药就是固涩为主。补益剂补益药为主。
2.它治疗的基础物质的不足。补益剂治疗的气血阴阳的,以气血阴阳为代表,基础物质不足。固涩剂也涉及到气血津(精,包括肾精,还有津液),这些不足。不足在于什么?补益剂往往是一种无形的消耗,在慢性疾病过程当中,一种无形的消耗为主的。
而固涩剂是气血津精滑脱散失的这类证候。这种滑脱散失是有形的消耗,是看得到的。出汗,自汗、盗汗;或肠滑失禁泄泻,久泻久痢,像久咳肺虚肺气耗伤,肺气失敛,造成久咳、喘,这你看得到。还有包括遗精、遗尿,或者月经过多带下量多等等,都是一种气血津精有形的滑脱散失。
分类
固表止汗、敛肺止咳、涩肠固脱(包括涩肠止泻)、涩精止遗、固崩止带。(一般是针对滑脱散失的基础物质的不同种类来分。) 这方面选了一些代表方。各类都是一些会者常用方、代表方。当然不可能面面俱到。但是重点选了一些。
使用注意
一般在纯虚无邪时使用。这个是相对的,就是正虚,滑脱失禁这个为主的。无邪首先基本没有外邪。或者它以正虚滑脱失禁为主,正虚之后比如产生湿浊,这还是要结合既扶正又要解郁,还要使它排出病理产物。但是这里一般都是说纯虚无邪。多指外邪为主。
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