丙戊酸钠的作用(丙戊酸钠作用机制)

丙戊酸作为一线抗癫痫药物，是临床治疗癫痫大发作、小发作以及肌阵挛性发作的首选治疗药物。此外，丙戊酸作为目前使用最为普遍的心境稳定剂，用于辅助治疗躁狂症和双相情感障碍等精神疾病。

丙戊酸镁和丙戊酸钠有什么区别？

目前临床常用的丙戊酸制剂有两种，「丙戊酸镁」和「丙戊酸钠」。但二者有何区别？特别是疗效和不良反应方面，哪个药物更优秀？

一、丙戊酸镁比丙戊酸钠更具理化性质方面的优势

研究资料表明，与钠盐相比镁盐在整个肠段吸收更好。一方面可能是由于化合物的镁盐在水中的溶解度更大，使其在生物体内的吸收速率增加；另一方面，也可能是化合物镁盐中所含的镁离子起到某种生理作用，使其肠吸收量增加。

二、镁离子比钠离子更具生理病理作用方面的优势

因为镁离子作为钙离子通道的阻断剂，可与钙离子竞争钙通道的结合位点，从而可阻止癫痫发作。也即是镁离子有一定抑制神经过度兴奋作用。

三、治疗癫痫，丙戊酸镁比丙戊酸钠有效率更高，不良反应更少

临床研究发现，丙戊酸镁治疗癫痫有效率高于丙戊酸钠，且两组结果在统计学上有显著差异。其可能原因是：

① Mg 2+ 是 Ca 2+ 通道的阻断剂，可与 Ca 2+ 竞争 Ca 2+ 通道的结合位点，阻止爆发性放电；

② Mg 2+ 含量提高可增加癫痫发作阈，延长癫痫发作后的不应期；

③ Mg 2+ 能显著阻滞电刺激引起的突触传递电位，抑制中枢神经元的爆发性放电；

④ 镁在胃肠道吸收佳，生物利用度高；

⑤ 镁离子血浓度波动小；

⑥ 部分患者对镁盐反应佳；

⑦ 镁盐不良反应较钠盐少。另外，镁盐还具有抗心律失常功能，对较严重的房颤有一定的作用，因而合并心律失常的患者可首选之，对合并水肿和高血压患者少进钠盐者，更为适应。

四、治疗双相障碍（躁狂相），丙戊酸镁与丙戊酸钠比较两者疗效相当，但前者适用更广，更有利健康

心境稳定剂治疗双相障碍（躁狂相）患者已广泛应用于临床，其疗效确切已是共识。特别是丙戊酸钠，疗效好，起效快。临床通过对 102 例患者治疗研究，证明丙戊酸镁与丙戊酸钠的疗效相当。

日常生活中钠的供给充足，镁相对不足。过量的钠的摄取能使钾流失，导致血糖降低、血压升高等等；镁的缺乏则可使人暴躁、冲动、肌肉无力、痉挛、高血压、心梗等等。

很多患者代谢紊乱、高血压、高血糖，补钠受限；只要肾功正常，口服补镁靠肾脏调节，不会过量引起高镁血症和镁中毒。

丙戊酸钠适应症和用法用量

丙戊酸钠对多种癫痫类型有效，说明书适应症：主要用于单纯或复杂失神发作、肌阵挛发作，大发作的单药或合并用药治疗，有时对复杂部分性发作也有一定疗效。作为广谱抗癫痫老药，丙戊酸钠是低年资医生无法迅速判断癫痫类型时的保险选择，然而只有全面熟悉它，才会在抗癫痫的持久战中常胜不败。

具体用法用量需仔细阅读说明书或遵医嘱，通常是小剂量（每日10～15mg/kg）起始，逐渐加量，常用剂量多在每天20-30mg/kg。在疗效不佳或有严重不良反应时可监测丙戊酸钠血药浓度。

丙戊酸钠停药注意事项

一般情况下，丙戊酸钠只能逐渐减量停药，除非发生严重不良反应。因为如果突然停药，出现伴有缺氧和生命威胁的癫痫持续状态的可能性很大。在以前已接受其它抗癫痫药物的病人，用丙戊酸钠缓释片要逐渐进行，在2周内达到最佳剂量，其它治疗逐渐减少至停用。如需加用其它抗癫痫药物，应逐渐加入。

丙戊酸钠常见不良反应

① 消化系统：

常见的有恶心、呕吐、厌食、腹泻等，一般不会导致停药。需要注意的丙戊酸钠能导致肝损害（注意监测肝功能）和胰腺炎，极少数情况下可以很严重。

② 神经系统：

震颤、脑病 （可能与血氨无关，但也有高血氨脑病）。出现脑病时一定要及时识别，一般停药后会好转。

③ 生殖系统：

可导致月经失调或闭经、多囊卵巢综合征、较强的致畸性。所以年轻女性只有在治疗获益大于风险时才考虑使用，而且使用时会补充叶酸和维生素K。

丙戊酸钠与其他药物的相互作用

① 丙戊酸钠为肝酶抑制剂，和拉莫三嗪合用时最明显，应适当减少拉莫三嗪剂量，否则皮疹等不良反应产生几率增加。临床上经常联合使用这2个药，因此特别要注意。

② 碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南等）可以明显降低丙戊酸的浓度。亚胺培南、美罗培南是对付难治性感染的特殊级抗菌药物，但二者联用时丙戊酸钠血药浓度大幅下降，值得注意！

个体化的撤药时机选择

癫痫患者在服用抗癫痫药物（AEDs）时不再出现癫痫发作，可能会考虑停止用药。目前，对于癫痫缓解情况下AEDs撤药的适当时机仍然备受争议。大多数研究结果表明，一般至少2年及以上没有发作的癫痫患者才考虑逐渐减量和停药。另一些研究结果提示，更长时间的无癫痫发作可以增加撤药后癫痫缓解的可能性。

一项针对大于2年癫痫无发作的局灶性癫痫患者的撤药研究结果显示，当癫痫缓解持续时间大于5年时，撤药不会增加癫痫复发的风险，因此我们建议针对局灶性癫痫患者在发作控制5年以上可以尝试进行撤药。对于艾滋病、梅毒、病毒性脑炎等继发性癫痫患者需要长期服用AEDs，故即便发作控制后相当一段时间，临床上也不建议进行撤药尝试。

对于特发性全面性癫痫患者，目前较为公认的方案是在2~4年无癫痫发作情况下结合脑电图检查结果尝试开始撤药。而儿童失神癫痫、伴中央颞区棘波良性癫痫及伴枕部棘波良性儿童癫痫等良性儿童癫痫综合征患者通常在发作控制后1~2年即可开始进行撤药。

对于AEDs早期反应较差的癫痫患者，应延长撤药前的无发作期。AEDs的最佳逐渐减少率目前尚未确定，合理的做法是缓慢减少剂量，以尽可能减少撤药复发的潜在风险，对于服用苯巴比妥及苯二氮䓬类AEDs的癫痫患者，撤药速度需要更加缓慢。对于接受一种以上AEDs治疗的患者，建议一次只调整一种药物的剂量。此外对于癫痫患者的撤药决定需考虑患者的社会属性及需求，例如同样是发作控制后符合撤药条件，准备怀孕的癫痫患者及经常从事驾驶或高危工作的患者其撤药的决定会有所不同。

哪些因素容易导致撤药之后复发？

1.年龄。青少年期发生的癫痫在撤药后的复发风险要明显高于儿童期及成人期发生的癫痫。

2.病因。与遗传性或不明原因的癫痫相比，结构性病因的癫痫患者撤药复发的风险显著增高。

3.发作类型。部分性发作或多种发作类型并存的患者在撤药后的复发风险较高，可能与存在相关结构性病损有关；全面性发作根据不同亚型患者撤药后再发风险也不尽相同，全面性强直阵挛及肌阵挛发作均会导致撤药后的高复发风险，而失神发作的复发风险通常较低。

4.不同类型的癫痫综合征对撤药后复发风险的影响。儿童癫痫综合征如儿童失神癫痫、伴中央颞区棘波良性癫痫等属于预后良好的良性癫痫，其撤药后癫痫缓解状态可维持较长时间，复发风险低。而青少年肌阵挛型癫痫、Lennox-Gastaut综合征、West综合征等癫痫综合征较易发展为难治性癫痫，远期预后不佳，此类癫痫在撤药后极易出现癫痫发作。

5.抗癫痫药物治疗效果。良好的癫痫缓解能够减少撤药后的复发风险，而较长的癫痫缓解时间也可以降低撤药后癫痫复发的风险。初始抗癫痫药物治疗开始后立即达到至少6个月的无癫痫发作，提示患者癫痫长期缓解率较高。使用超过1种以上抗癫痫药物治疗的患者，其撤药后的复发风险较单药治疗的患者明显增高。

6.脑电图。脑电图检查通常被认为是癫痫患者撤药后复发的重要预测指标，停药前脑电图正常是一个重要的预后因素。撤药前检出癫痫放电者有较高的复发风险，故建议撤药前常规行脑电图检查，最好是长时程脑电图；撤药期间或撤药后检出癫痫放电提示复发风险较高，建议撤药期间和撤药后至少2年内定期复查脑电图；要重视撤药前后脑电图的变化，脑电图恶化时复发风险显著增高。

7.其他。临床上部分患者通常在癫痫发作控制后不遵医嘱自行进行撤药，此类患者撤药后复发风险显著高于遵医嘱进行撤药的癫痫患者。

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