林国华(参谋总长符林国)

林国华分期论治卒中后吞咽功能障碍经验撷要

佘雅琳1，曾婧纯2，韦永政3，张 娜4，王鑫栋1，林诗雨2，林国华2

（1广州中医药大学第一临床医学院；2广州中医药大学第一附属医院康复中心；3广西中医药大学针灸推拿学院；4广州市黄埔区黄埔街社区卫生服务中心）

卒中后吞咽功能障碍是由于脑血管病影响吞咽中枢、运动感觉通路，引起吞咽相关的口、咽、喉、食管神经功能紊乱，导致吞咽启动延迟、吞咽时间延长、喉抬高不良等功能性障碍，表现为饮水呛咳、吞咽障碍、声音嘶哑、构音障碍等症状的疾病。吞咽功能障碍是脑血管疾病的常见并发症，发病率高达50%以上，其不仅影响患者日常进食导致营养不良，更会对患者的精神及心理造成创伤，甚者可因误吸引起吸入性肺炎或大量食团噎呛危及生命。

林国华教授从事针灸临床30余载，擅长治疗脑血管病及其后遗症，尤其在分期辨经、辨位论治中风后吞咽障碍方面有独到之处。现将其经验介绍如下，以期丰富此病的临床治疗方案。

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辨经辨位，分期以治

咽、喉、口唇、舌、悬雍垂等与吞咽功能密切相关，其中任何部位受损，均可导致吞咽障碍。根据病变部位划分，吞咽功能障碍可分为口腔期、吞咽期及食管期3期。口腔期为面口失合，清涎外泄，取之阳明；吞咽期为窍闭失约，吞咽不能，取之少阳；食管期为食管失降，食阻难下，取之阳明。

1 病在口腔，以泻为用，重取阳明，鼓动气血

口腔期主要为唇、舌、颊功能障碍，致食物及唾液不能达到咽部，主要表现为流涎、构音障碍。《灵枢·经脉》载：“胃足阳明之脉……入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车……”《灵枢·脉度》载：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣”。足阳明胃经循面颊络口唇，心开窍于舌，故唇颊取阳明，舌取少阴。唇、舌、颊功能障碍，为机体正气尚微，经脉受损，筋肉失约，属“痿证”范畴，足阳明为多气多血之经，且为宗筋之长，治痿当重取阳明，“刺阳明出气血”，故口腔期取之阳明，佐以少阴，以鼓动气血，通利舌窍。

此期取穴以地仓、颊车、大迎、下关、丰隆、神门、通里为主。局部取足阳明胃经之地仓、颊车、大迎、下关，可激发阳明经气，鼓动阳明气血，为治疗唇及颊部经气不足、筋肉痿软之要穴；地仓、颊车、大迎可交替使用，避免穴位疲劳。因此期病情较重，故地仓宜深纳针而久留之，以汇聚阳气，疏其气血，并沿皮透刺，一针两穴，加强腧穴贯通效应，使气血运则瘀血去，精血得养。佐络穴丰隆，表里并治，脾胃同调，共奏化痰开窍、利咽开音之效。取手少阴心经之原穴神门、络穴通里，原络相配，开启心窍，通利舌窍。此外，林国华教授尤重岭南火针温阳通脉、祛瘀生新之效。采用岭南火针点刺舌体，以火助阳，直接疏通舌体经络，鼓舞舌体阳气，阳运则阴邪去，气血涌动，舌体经脉充养，则筋软舌灵，活动自如。

操作：患者取仰卧位，穴位常规消毒，采用 0.30mm×40mm毫针，地仓向颊车或大迎方向平刺35～38mm，行捻转泻法，至穴位酸胀为度，久留针，临床上可留针4～6h；下关直刺30～35mm，以针感放射至口唇部为度；余穴常规针刺，留针30min，每日1次，每周治疗5次。针刺后患者取坐位，嘱患者伸舌，采用0.35mm×40 mm火针，以舌体正中为中点，上下1寸处各取一点，即舌体中线上、中、下3点，将火针烧至白亮，快速点刺各1下，深度约2 mm，可见舌体肌肉收缩。每周治疗1次。

2 病在咽喉，沟通表里，疏利少阳，通达气血

咽喉处于颈项深部，位于口腔、喉腔之后，食管之前，为连接肺胃之要道、经脉循行之要冲。咽喉主纳食、呼吸、发声，咽喉不利或闭阻，会厌失司，则导致呛咳、食物反流、构音障碍，极易发生误吸。足少阳胆经循颈项，与足厥阴肝经相表里，肝经“循喉咙之后，上入颃颡”；手少阳经筋“当曲颊入系舌本……其病当所过者，即支转筋，舌卷”。吞咽期病位在咽喉，此期主要为少阳、厥阴经脉不通，故治疗以辨位、辨经取穴为法，取之少阳，佐以厥阴。

吞咽期取穴以天容、天牖、外关、光明、太冲、大陵为主。《灵枢·根结》载：“足少阳根于窍阴，溜于丘墟，注于阳辅，入于天容、光明也……手少阳根于关冲，溜于阳池，注于支沟，入于天牖、外关也。”“根溜注入”理论阐明人体气血由四末流向头身的状态，与五输穴理论相对应，即根于井，溜于荥，注于经，下入络穴，上入颈项。“上入穴”为十二经别之“六合穴”，因手足三阴三阳经别均汇聚于颈项处，按阴阳表里关系组成六对，即“六合穴”。“下入穴”则为络穴，联络表里两经。故取足少阳之“上入穴”天容、光明，手少阳之“上入穴”天牖、外关，配合厥阴之原穴太冲、大陵，上下同调，表里同治，少阳主气，厥阴主脉，两经相合，则气调阳运，通关利窍。

林国华教授认为咽鼓管口为“颃颡”，《灵枢集注》载：“颃颡在会厌之上，上腭与鼻相通之窍是也。”足厥阴肝经上入颃颡，可调其经气，去菀陈莝，瘀血自去。故临床常用岭南火针深刺咽鼓管口，并点刺放血。

操作：患者取仰卧位，穴位常规消毒，采用0.30mm×75mm毫针对透天牗穴，刺入约60mm，此处神经血管丰富，当缓慢进针，不可行提插捻转等手法；余穴位常规针刺，外关、光明采用提插泻法，以穴位酸胀为度，天容、大陵不行补泻手法，留针30 min，每日治疗1次。然后采用0.35mm×75mm火针，使用鼻窥镜撑开鼻腔，用电笔查看咽鼓管口，将火针烧至白亮，刺入约70 mm，针感可放射至咽喉及眼部，以患者眼球湿润、目睛黑亮有神为佳，每周治疗1次。

3 病在食管，以补为用，通补阳明，益气养血

食管期吞咽障碍发生于食物从食管向胃部输送的阶段，常因食管反流、食管无蠕动等引起，表现为食物卡在食管。此期属中医“噎膈”范畴，指吞咽梗噎、不顺，饮食不下、格拒，甚至食入即吐，其病位在食管。食管系脾胃范畴，《灵枢·经脉》载：“胃足阳明之脉……从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾……”肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口”，与食管相关联，故取之阳明，佐以太阴。

林国华教授临床常选用局部“三突穴”，即水突、天突、扶突，配合膻中、尺泽开窍利咽。水突为足阳明胃经穴位，为咽喉之要道；扶突为手阳明大肠经穴，与足阳明经同气相求，可激发阳明经气；天突至膻中为食管所循行，属任脉，且膻中为气会、心包募穴，故取天突与膻中宽胸理气、通调任脉；《难经·六十八难》云：“合主逆气而泄”，故取肺经合穴尺泽，肺胃同治，下气利咽。配合岭南火针点刺咽后壁放血，因咽喉与鼻腔、口腔、喉腔相通，点刺放血可通关利窍，促进食管平滑肌蠕动。

操作：患者取仰卧位，穴位常规消毒，采用0.30mm×40mm毫针向上平刺膻中穴，刺入30～38mm，余穴位常规针刺，尺泽采用捻转泻法，留针30min，每日治疗1次。然后患者取坐位，采用0.35mm×75mm火针，嘱患者张口，用电笔查看咽后壁，将火针烧至白亮，点刺咽后壁放血，放血量约1mL，每周治疗1次。

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针刺运动，激发阳气

针刺可调节机体整体及大脑、咽喉局部的气血阴阳平衡，同时唤起患者的主观能动性，促使“阳在外，阴之使也”的功用协调，故配合针刺运动疗法，能有效改善吞咽障碍。如针刺穴位得气后，嘱患者用力张口、叩齿多次，以运动咀嚼肌；医者握拳置于患侧面部，嘱患者用力鼓气，与双手力量做对抗，运动面肌；嘱患者闭唇，将舌尖伸至齿前，顺时针绕齿360°，再逆时针绕齿360°，运动舌肌；嘱患者大力吞咽口水，刺激咽肌等。要求患者每日做3～5组运动，以锻炼口咽肌肉。

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典型病例

患者，男，38岁。初诊日期：2020年10月11日。

主诉：左侧肢体乏力伴吞咽困难3月余。

现病史：于2020年7月15日晨起出现头晕、恶心欲呕，就诊途中症状加重，出现嗜睡状态，伴言语不清，左侧肢体乏力，行走困难，当地医院行颅脑MRI提示：延髓右侧急性缺血性脑梗死，右侧小脑多发性腔隙性脑梗死待排。予改善循环、抗血小板聚集、调脂（药物不详）等对症治疗，患者神志转清，遗留左侧肢体乏力、饮水呛咳、吞咽困难。

刻下症：左侧肢体乏力，言语不利，吞咽困难，饮水呛咳，咳嗽咳痰，痰多质稀，易咯出，每日量约150mL，黄白相间，留置胃管，眠差，小便正常，大便秘结；舌红、苔白厚腻，脉弦。查体：神清，构音障碍，咽反射消失，伸舌向右侧歪斜，右侧舌肌萎缩、震颤，右侧咀嚼肌力量较左侧减弱，左侧转颈、耸肩力量较右侧减弱，左侧肢体肌力5-级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，左侧巴氏征（+），洼田饮水试验5级。

西医诊断：脑干梗死（右侧延髓）

中医诊断：中风（风痰阻络证）

治则：醒脑调神、疏通经络、息风化痰。

①口腔期取穴：百会、中脘、神门、通里、丰隆、足三里，患侧地仓透颊车、患侧下关、健侧合谷。操作：患者取仰卧位，采用0.30mm×40mm毫针沿皮透刺地仓穴，针尖朝向颊车，刺入30～35mm，行捻转泻法，至患者自觉穴位酸胀为度，患者即刻自觉痰液减少。医者双手握拳置于患者面部，嘱患者用力鼓气，与双手力量做对抗，感受面部肌肉收缩，动作重复3次；采用0.30mm×40mm毫针向前平刺百会30～35mm；余穴位常规针刺，下关穴行提插泻法，余穴位行补法。得气后，地仓-下关、足三里-丰隆分别连接电针仪，予断续波，电流强度以患者耐受为度。地仓透颊车穴留针4～6h，余穴留针30min，每日治疗1次，每周5次。针刺后采用0.35mm×40mm火针，患者取坐位，于舌体中线取上、中、下3点行快速点刺，每周治疗1次。隔日患者自觉痰液明显减少，每天痰液量约50mL。经2周治疗后，言语较前流利，咳嗽咳痰较前减少，每天痰液量约10mL，色白、质较稠，面肌、咀嚼肌功能较前明显改善，功能障碍以吞咽困难、饮水呛咳为主，洼田饮水试验4级，查体咽反射消失，进入吞咽期。

②吞咽期取穴：百会、风府、天容、天牖、外关、大陵、光明、太冲、舌三针（上廉泉，上廉泉左右各1寸，共3穴）。操作：患者先取坐位，采用0.30mm×25mm毫针快速刺入风府约 20 mm，行提插平补平泻手法，得气后出针；然后改仰卧位，采用0.30mm×75mm毫针对透天牗穴，刺入约60mm，此处神经血管丰富，当缓慢进针，不可行提插捻转等手法；采用0.30mm×40mm毫针，百会向前、膻中向上平刺约38mm，舌三针朝舌根方向深刺约38mm，行提插泻法。余穴位常规针刺，采用泻法。舌三针（廉泉、右侧旁廉泉）连接电针仪，予断续波，电流强度以患者耐受为度，留针30min，每日治疗1次。最后采用0.35mm×75mm火针针刺咽鼓管口，将火针烧至白亮，刺入约70mm，患者自觉鼻部酸胀感强烈，并放射至咽喉及眼部，每周治疗1次。吞咽期治疗4周后，患者言语较前清晰，偶有饮水呛咳，吞咽困难较前改善，洼田饮水试验2级，咽反射减弱，予拔除鼻饲管。1个月后电话随访，患者家属代诉症状稳定，言语尚清，偶有饮水呛咳。

按语：此案患者为延髓运动性核团受损所致的 真性延髓麻痹，口腔期以构音障碍、流涎为主要表现，选用足阳明胃经穴，取“治痿独取阳明”之意，辅以手少阴心经穴，配合火针舌体，疏通经脉，鼓动阳气。吞咽期以饮水呛咳、吞咽困难为主症，取少阳经穴为主，辅以厥阴经穴，配合火针深刺咽鼓管口，刺激鼻咽部，温通经脉，祛瘀生新。

综上，林国华教授取现代医学分期论治之精华，勤思笃行，在此基础上加入中医辨经、辨位论治，谨守卒中后穴因功能障碍精亏髓乏、元阳虚衰之病机，谨遵“从阳引阴”之法，通调任督，重用阳经，分期结合辨经、辨位论治。口腔期阳明失约，面瘫舌痿，当重取阳明，鼓动气血；吞咽期邪犯少阳，枢机不利，故疏利少阳，畅达气血；食管期阳明脉虚，浊气不降，则通补阳明，益气养血。此外，本病属阴，阳虚并痰瘀痹阻关窍，林国华教授灵活运用岭南火针疗法，取其温通经脉、去菀陈莝之效，分期选用舌体、咽鼓管口、咽后壁祛邪通脉，启窍利咽。因此病病情较重，病程日久，刺法上多深纳而久留，并配合针刺运动疗法激发阳气，气调阳运，血气通达，阴阳和合，启窍利咽之效佳，为临床治疗卒中后吞咽障碍提供参考。