一氧化氮测定哮喘标准(一氧化氮测定哮喘标准多少钱)

药监许可产品必须通过符合标准规定的临床安全有效性、等效性与一致性官方认证。这里采用的是医院客户的实测数据，再次证明了药监许可上市产品的临床等效性与一致性。其中，Medisoft 与 EcoMedics 两款产品似乎偏离药监许可产品的测试结果。可能的原因是客户使用这两款仪器时没有及时校准或标定。不校检验准，所有产品均可能不准。产品越稳定，需要的标定频率越低。由于自标定与小气量特征，尚沃产品具有较高的稳定性、便利性与成功率。例如： 武汉同济医科大学使用尚沃在线测试技术，两台仪器20天测试了4000名志愿者，平均每天测试100人，成功率几乎100%，仪器连续使用无问题。 上海新华等儿童儿科医院使用尚沃潮气测试0-3岁婴幼儿，离线呼气测试3岁以上儿童，测试成功率接近100%，测试重复性与一致性符合国际标准。 目前国内200家医院已经使用尚沃产品，其中10余家还发表了研究文章。 * *eNO的人群分布很宽，下呼吸道正常值范围从2到200ppb，而上呼吸道范围更宽，从200到2000ppb。国际指南推荐使用切点、并非正常值或参考值进行炎症诊断。下呼吸道炎症有两个切点： 下切点是25ppb, 低于该点可以排除嗜酸性炎症与激素治疗；高于该点诊断为嗜酸性炎症与激素治疗的准确率是80%。

上切点是50ppb，高于该点可以诊断为嗜酸性炎症与激素治疗，准确率高于90%。对其它情况，主要是不是50ml/s的标准流速以及上呼吸道测试，目前尚无官方的规范化切点。国际指南推荐采用eNO监测的变化值进行个体化诊疗。上呼吸道炎症，例如鼻炎与鼻窦炎，也分为嗜酸性与嗜中性。但鼻窦炎由于鼻窦口堵塞，高浓度一氧化氮不能进入鼻腔，因此鼻呼气一氧化氮测定值反而降低。 *临床指南的精髓是“按炎症看病治病”。要点如下： 根据eNO切点或变化值进行炎症分型与疾病分类。12岁以下，需要考虑年龄的影响，每降低1岁，切点降低1个ppb。对抽烟及没有明确切点的情况， 可采用表中推荐的eNO变化值。例如，一个慢阻肺患者的监测值从10ppb升高到18ppb，大于40%，可以考虑合并有嗜酸性炎症，采用激素治疗。 哮喘或婴幼儿喘息、支气管炎、慢阻肺、甚至肺炎等疾病均可按炎症分类。非嗜酸性炎症疾病大都是感染相关的嗜中性炎症疾病，可采用抗生素治疗。这里需要指出两点。一是当位于中间值时，如果临床表现不足以判断，推荐激素治疗。二是eNO并非仅限于哮喘诊疗，更适于门诊常见的慢性咳嗽等非特异性呼吸道疾病的诊疗。呼吸病大都是多发慢性病，切点只是诊疗的切入点，更重要的是监测管理。

如果eNO降到切点以下，症状的病因是非嗜酸性炎症或并发症，可停止激素治疗或考虑其它治疗方案。如果症状 不在，则表明治疗有效，可减药或停药。 如果eNO仍在切点之上，若症状还在，要依次检查药物依从性与过敏感染影响，然后再确定是否增加剂量。若症状不在，不要减药停药，要继续消炎，直到eNO降低并趋于稳定，否则有加重发作风险。 无论有无症状、炎症类型、是否用药，呼吸病的eNO监测都十分必要。如果eNO升高超过表中的监测标准，均提示嗜酸性炎症合并或加重、疾病加重发作的风险。非嗜酸性炎症疾病，例如慢阻肺与支气管炎等，反复感染均可能导致嗜酸性炎症合并，eNO升高预示加重发作风险，应加入激素治疗。 即便对非气道疾病或并发症，eNO监测也有价值。接下来讨论这个问题。 * eNO的价值在于对它全面的了解，否则实践中会产生各种疑虑。当对eNO测量值及临床指南有疑虑时，可能需要考虑如下问题： 测量是否准确？首先仪器要准，尚沃产品自标定功能允许客户随时检验校准，但并非所有产品都有这个功能。其次测试要对，除了严格遵循测试标准外，还要注意一些特殊因素。举个实例。一个哮喘儿童治疗后，eNO值从34下降到15，但回访中竟然回升到48！询问后才发现该儿童测试前两个小时吃过烧烤。

3小时后再次测试的结果是14。因此我们特别建议测试前3小时不要食用防腐剂食品。这里列出的非疾病因素都是需要关注的问题。 确定测量没有问题后，需要考虑其它疾病问题。这里列出的疾病通常对呼出气一氧化氮的影响并不显著，大都在在临床指南推荐的变化范围内。例如，过敏或鼻炎单独存在时，eNO很少超过50ppb的切点，但当急性发作加重或合并嗜酸性炎症及其它疾病时，eNO可能显著变化。例如，慢阻肺急性发作加重时eNO上升的幅度可能超过10个ppb或40%。通常，经过激素治疗后，如果eNO值仍然很高或很低但还存在症状时，可以考虑表中对应的疾病或并发症。举两个实例，一个哮喘患者经激素治疗后eNO仍然较高，经检查发现是鼻炎在起作用。另外一个例子是，一个慢性咳嗽患者eNO值为39ppb，经激素治疗后下降并稳定在18ppb，症状缓和但仍然咳嗽，经检查后发现还有胃食道反流的作用。 了解了这些因素，非但可以消除疑虑，正确使用临床指南，而且还可以发挥eNO监测更大的作用。目前，疾eNO已经用于ICU，心肺复苏及肺癌治疗等手术监测评估等许多领域。 * * * * 韩 杰 博士 美国卫生部纳米医学传感器项目经理 美国宇航部艾莫斯纳米技术中心主任 美国加州大学圣克鲁斯分校研究教授 尚沃医疗电子 旧金山 上海 无锡 血管或气道 炎症或药物 一氧化氮 气道或血管皮质细胞产生一氧化氮 一氧化氮具有生物指示与调节作用 炎症或药物促进或抑制一氧化氮产生上呼吸道鼻窦 >1000 ppb(最高) 鼻腔 15 –50 ppb ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-930 下呼吸道 支气管 5-50 ppb 肺泡 < 10 ppb(最低) 测试要求 先吸 干净空气(避免环境影响) 后呼 压力>5cmH2O （分离上下呼吸道） 流速恒定 时间 4–10秒 呼气方式 口呼 下呼吸道 在线：同时采样与分析 离线：先采样、后分析 鼻呼 上呼吸道 潮气 上下呼吸道 分段 支气管与肺泡 鼻腔与鼻窦 测试安全便捷、适合任何场所任何人，但达到ppb测量精度并保持稳定性，绝非易事。

国际百家单位20余年技术研发，成者寥寥无几 流速增加 eNO降低 恒速测试 口呼标准50ml/s 测试注意事项 测试前1小时不得饮食、烟酒、肺功能测试 避免闷热闷湿拥挤污染环境 稳定呼气，避免憋气、换气 Q = ∫Idt = v[eNO] v 容积参数 与使用环境及呼气组成无关，仪器可自行标定（自标定） 小气量 自标定 技 术 发 展 化学发光仪 1997年 NIOX*, GE, EcoMedics 化学传感器 2005年 MINO*, Medisoft 电量传感器 2010年 Sunvou* (*药监许可） 准确性 1-3 ppb 3-5ppb或10% 稳定性 外标定（外部钢瓶配气校准）维护稳定性 自标定检验校准 便利性 大气量（300毫升10秒持续呼气） 小气量（30毫升） 功能性 口呼、鼻呼、潮气、分段、在线、离线 口呼、鼻呼、在线 口呼、鼻呼、潮气、 分段、在线、离线 积分值 146 位儿童(4-11岁, 哮喘为主) eNO, ppb 范围 均值 成功率 MINO 5-116 29 75 % SUNVOU 5-112 28 98 % Measurement of exhaled nitric oxide: Comparison of different analyzers , Respirology 2010 15, 1203–1208 85人（正常、哮喘、慢阻肺） eNO, ppb 范围 均值 Medisoft 6-243 24.8 NIOX 0-197 14.5 MINO 5-208 16.3 EcoMedics 4-103 13.1 55位儿童（4-9岁） eNO, ppb 范围 均值 成功率 MINO 1-48 7.8 73 % NIOX 4-47 9.9 93 % Can We Use Portable Nitric Oxide Analyzer in Young Children? Pediatr Pulmonol. 2011; 46:627–631 An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications，Am J Respir Crit Care Med 2011 184. pp 602–615 / An official ATS / ERS statement: Asthma Control and Exacerbation, Am J Respir Crit Care Med 2009 180. pp 59-99 / Consensus statement on the use of fractional exhaled nitric oxide in the clinical management of asthma, National Jewish Health , Dec. 2009 嗜中性粒 细胞增多 抗生素治疗 嗜酸性粒 细胞增多 激素治疗 反复发作 慢性炎症 感染 过敏 反复感染, 嗜中性与嗜酸性、 上与下呼吸道炎症合并 发病机制检测方法 呼气流速：50ml/s 偏态分布 2-200 ppb 均值16 ppb 哮喘 稳定期 切点50ppb (准确率>90%) 切点25ppb 嗜酸性炎症/激素治疗 （准确率>80%) 非嗜酸性炎症 非激素治疗 (嗜中性炎症 抗生素治疗） 下呼吸道 呼气流速：5ml/s 准正态分布 200-3000 ppb 均值 700 ppb 嗜酸性炎症（鼻炎） 鼻窦炎 鼻息肉 切点150ppb 纤毛不动症 上呼吸道 按炎症（eNO）看病治病 切点：炎症诊疗的切入点，并非正常或参考值，无症状及病史，eNO过高或过低并不代表不正常 监测：对无明确切点（基准较高/较低或非标准流速测定等）或预后诊疗，依据eNO变化率进行个体化诊疗 要点：必须结合症状病史，必要时结合肺功能等检测手段 慢阻肺稳定期 低 中 高 ≥12岁： eNO50 ppb ＜12岁： eNO35 ppb 如果比上次测定值增加>40%，作为“高”值 比上次测定值增加 >10 ppb 比上次测定值增加>20% 鉴别诊断：近期未使用激素药物的呼吸病患 非嗜酸性炎症 非激素治疗 结合临床表现判断 （考虑激素治疗） 嗜酸性炎症 激素治疗 非嗜酸性哮喘/喘息 非嗜酸性支气管炎 非嗜酸性慢阻肺 其它疾病 结合临床表现判断 （考虑激素治疗） 过敏性哮喘/喘息 嗜酸性支气管炎 混合炎症慢阻肺 其它疾病 监控管理：接受激素治疗的哮喘或其它疾病 非嗜酸性炎症 考虑其它疾病 考虑并发症 调节治疗方案 检查药物依从性 检查过敏或感染 考虑增加剂量或LABA 如eNO仍高，考虑其它疾病或并发症 提示治疗有效 考虑减药停药 4周后复查eNO 继续治疗消炎，监测eNO eNO降低并稳定后可考虑减药 如果停药，必须监测eNO,防止复发风险 呼吸系统疾病症状包括持续性咳嗽、气喘、胸闷与呼吸困难等常见症状 长期抽烟使eNO切点降低，对25ppb且症状持续6周（儿童20ppb且持续4周），按嗜酸性炎症（过敏）采用SABA或/及激素治疗；否则按嗜中性炎症（感染）采用抗生素治疗 随访监测进一步确诊 效益 相比于肺功能诊疗 按哮喘本质诊疗 降低医药费 46% 降低发作率 18% 降低住院率 89% 降低误工误学率 价值 哮喘本质是慢性气道炎症，表现为气道高反应与可逆性受阻 哮喘虽然按过敏、感染、职业、运动等分型；按病情与肺功能分级（GINA)，但均未联系到炎症本质 eNO依据哮喘本质按炎症分型分级，按切点与监测值规范化与个体化诊疗 哮喘eNO也与IgE相关 位于切点 哮喘或气喘为特征的呼吸病 切点高值 过敏性哮喘 激素药治疗 ( ICS+SABA ) eNO测定鉴别病因 eNO测定监测预后 * 对切点中值或其它情况，如果eNO升高显著或/及病情加重发作，考虑激素治疗 根据eNO个体化变化进行规范化阶梯治疗 监测药物依从 药量未减 eNO回升 依从性问题正确用药 eNO回落 年 80 50 20 高eNO 发作风险 提示用药 无症状 已经停药 2周后 发作急珍 恢复并坚持用药 预测复发风险 剂量增加 eNO降低 QVAR 加倍 eNO回升 环境问题 避免过敏原eNO降低 监测环境影响 哮喘监管举例 正常 鼻炎 哮喘 哮喘合并鼻炎 哮喘合并鼻窦炎 Diagnostic Classification of Persistent Rhinitis and Its Relationship to Exhaled Nitric Oxide and Asthma, CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007 哮喘合并鼻炎 （国内医院病例） ICS治疗4周后，eNO从500降低并稳定在70 ppb 考虑哮喘合并过敏性鼻炎，加入鼻炎治疗，eNO持续降低到30 ppb，病情显著改善 治疗CRS及/或nP，eNO降低，哮喘改善 Treatment of chronic rhinosinusitis and its effects on asthma, Eur Respir J 2006; 28: 68–74 哮喘合并鼻窦炎/鼻息肉 （1）治疗鼻窦炎/鼻息肉，eNO降低、哮喘改善 （2）药物优于手术，eNO降低与哮喘改善更为显著 （3）对上下呼吸道炎症共存的疾病，eNO诊疗作用更显著优于肺功能方法eNO降低率 % 哮喘合并鼻炎、鼻窦炎或鼻息肉时，eNO更高，下呼吸道激素治疗后仍可能较高或仍有症状。

此时，应考虑并同时治疗上下呼吸道疾病 慢性咳嗽病因复杂，诊断繁琐，误诊误治率较高 呼出气一氧化氮测定便捷有效，可鉴别主要病因 主要病因 症状与其它诊断 eNO nNO 治疗 注解 咳嗽变异性哮喘（CVA） 夜间刺激性咳嗽，肺功能激发阳性 显著升高 正常 SABA /ICS eNO标准化测定与切点结合症状鉴别 嗜酸性支气管炎（EB） 刺激性干咳，肺功能正常，诱导痰细胞分析 显著升高 正常 ICS 上气道咳嗽综合症（UACS）或鼻后滴漏（PNDS ） 白天刺激性咳嗽，肺功能正常，鼻窦片CT/鼻咽镜检查 正常 升高（鼻炎）或降低（鼻窦炎） 抗组胺药物/ICS nNO监测或比较结合症状鉴别（见后面举例） 变异性咳嗽（AC） 刺激性干咳，肺功能正常，IgE检查 升高 升高 抗组胺药物/ICS 胃食道反流性咳嗽（GERC) 白天咳嗽为主，反酸、嗳气、食管pH监测 正常 正常 制酸药 eNO测定值>切点，排除UACS、AC与GERC，结合症状区分CVA与EB eNO 测定值10ppb或40%，提示加重发作风险（例如重污染期间国内已经发现一些慢阻肺稳定期患者eNO增加后病情加重突发） 慢阻肺、尤其对抽烟患者，eNO较低，即便采用变化率判据，也不如哮喘的那么显著，使eNO临床应用受到一定限制。

最新的进展的是采用支气管与肺泡eNO分段测定技术，可以更好地用于慢阻肺及间质性肺病的诊疗。 慢阻肺分型：当慢阻肺合并嗜酸性炎症或哮喘时（混合炎症），eNO>25 ppb或升高，提示可加入激素治疗（国内有些医院已经证实） 胸部肿瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等接受放射治疗后可出现放射性肺炎等，监测化疗前后eNO变化可对其预测 放射性肺炎化疗后可能一段时间才会出现， 化疗前后eNO变化>40%，提示放射性肺炎风险 eNO变化率越大，放射性肺炎越早出现 心脏、肺部及心肺复苏手术后还可能引起肺部受损，导致呼吸衰竭。监测手术前后eNO变化也可对其预测 Exhaled nitric oxide predicts radiation pneumonitis in esophageal and lung cancer patients receiving thoracic radiation, Radiotherapy and Oncology, 2011, 101, 443 Decreased exhaled nitric oxide may be a marker of cardiopulmonary bypass–induced injuryThe Annals of Thoracic Surgery, 1998, 66, 532 与COPD情况类似，相比于哮喘，有些情况下，这些肺部问题的eNO值较低而且变化并非那么显著。

因此，最近的热点是使用分段测定。 Can exhaled NO fraction predict radiotherapy-induced lung toxicity in lung cancer patients? Radiation Oncology 2012, 7:117? 手术后肺部受损，eNO降低 手术或化疗前，肺功能或eNO异常（过低过高），尤其是胸部及腹部治疗后肺部感染等并发症发生率超过70%。eNO治疗前测定被用来提示治疗的风险程度。 流量 测定值 范围 意义 特征 单流量（50ml/s） eNO(ppb) 2-200 气道炎症 标准流量 至少两个流量(>50ml/s) JawNO (pl/s) CavNO (ppb) 500 – 4000 50ml/s) CawNO(ppb) CavNO (ppb) DawNO(pl/s/ppb) 50-300