二分髌骨(髌骨爪治疗髌骨骨折)

前 言

髌骨骨折是一种关节内骨折，占所有骨损伤的0.5%～1.5%。髌骨前方软组织菲薄，易受直接暴力打击而骨折，近年来随着我国交通事业的发展，髌骨骨折的发生率也逐渐升高。

髌骨骨折的治疗既要求恢复伸膝装置的连续性，又要保证关节面的平整，避免出现创伤性关节炎。髌骨在膝关节运动中持续受动态变化的拉伸应力和折弯应力，因此为使患者早点恢复下肢功能，髌骨骨折的固定强度要求较高。

目前，大部分的治疗方法都采用张力带原理，保证髌骨在运动中持续动态加压，避免骨折移位，促进骨折愈合。

目前常用的治疗方法主要有钢丝/钛缆环扎内固定、克氏针钢丝张力带、空心螺钉钢丝张力带、记忆合金聚髌骨器、可吸收材料固定、Cable-Pin 内固定系统、髌骨环等，以上方法治疗髌骨骨折具有不同的优势和不足，为此不断有学者尝试使用新型材料或研制新型固定装置，并通过力学实验验证新方法的可能性。下面对治疗髌骨骨折的方法进行阐述，以比较各种治疗方法的优缺点。

髌骨解剖生物力学与治疗原则

髌骨是人体最大的籽骨，其位于膝关节伸膝装置的里面，解剖特征包括其正好位于关节的中部，有一个关节外面、一个关节内面和一个关节外下极。股直肌和股中间肌的止点经过髌骨的上表面；股内侧肌和股外侧肌经过其两侧。

髌韧带起自髌骨下极止于胫骨结节。髌骨的内关节面有人体最厚的软骨层约有5mm，反映出髌股关节承受非常高的负荷，这正是容易发生髌骨软化及关节退变的原因。它集中股四头肌各方向的牵引力， 再通过髌韧带止于胫骨结节， 有效地完成股四头肌的伸膝动作。

髌骨生物学特点表现在：髌骨伸膝装置的中间结构， 能够把股四头肌产生的拉力传向髌腱；髌骨增加对膝关节屈伸轴点的杠杆力臂， 使股四头肌的力矩增大。髌骨位置表浅， 外力直接打击可造成粉碎性骨折；间接暴力而引起横形骨折。在髌骨骨折时， 受股四头肌的牵拉， 骨折端容易产生移位。髌骨骨折属关节内骨折。

髌骨骨折的分型

临床实践中系统、完善的髌骨骨折分型对髌骨骨折具有实际的指导意义， 术前根据髌骨骨折具体的分型， 结合临床各种治疗方法， 更有利于指导临床选择合理的治疗方法。

具体分型如下：（1）Ⅰ型：骨折无移位或移位距离＜5 mm， 髌骨关节面移位＜2mm，或虽有移位， 但骨折位于髌骨下极且未涉及关节面；（2）Ⅱ型：骨折为 2块， 呈横形、斜形或纵形， 位于髌骨体中部， 移位距离≥5mm， 髌骨关节面移位≥2mm；（3）Ⅲ型：粉碎性骨折， 移位距离≥5mm， 髌骨关节面移位≥2mm。

其中， Ⅲ型又分为ⅢA、ⅢB、ⅢC 3个亚型。Ⅲ A 型：骨 折 为3块， 骨 折 块≥10mm2；ⅢB 型：骨折为4块以上， 大部分骨折块≥10mm；Ⅲ C 型：骨 折 块 数 目 多， 大部 分 骨 折 块＜10mm。

治疗方法

非手术治疗

适用于Ⅰ型髌骨骨折。该类型骨折由于无移位或移位不明显、髌骨关节面移位＜2mm， 或虽有移位，但骨折位于髌骨下极未涉及关节面， 经过早期功能锻炼的模造， 并不一定会发生创伤性关节炎， 比如经典的手法复位长腿石膏托外固定疗法， 既减轻了对患者的再次创伤， 也使膝关节结构的破坏降到最低。但长期的石膏外固定容易造成皮肤受压破损， 且使膝关节僵硬， 导致后期关节屈伸活动度明显下降， 膝关节功能的丢失。

手术治疗

适用于Ⅱ型、Ⅲ型髌骨骨折。此二型骨折影响到髌骨的关节面， 日后创伤性关节炎的风险极大， 手术治疗较保守治疗疗效显著。

>>2. 1 钢丝、钛缆环扎内固定

钢丝、钛缆环扎术是用钢丝把髌骨环扎起来， 利用其产生的多方向内聚力， 把骨折块向中心汇聚， 从而复位固定骨折块。该方法简单易行， 但术后需较长时间石膏固定， 常导致关节粘连、僵硬等并发症， 除此之外， 过早的屈伸活动锻炼易造成骨折块前方分离移位， 导致骨折不稳固而引发后期创伤性关节炎。

>>2.2克氏针钢丝张力带固定

克氏针张力带固定是临床中使用最广泛的治疗方法，固定符合张力带原则，膝关节屈伸活动时可将髌骨表面的张力转化为骨折端的压力，允许患者早期行功能锻炼，避免了膝关节僵硬等并发症的发生。

但有学者报道，22％～53％的患者出现与内固定有关的并发症克氏针表面光滑无法把持骨块，对骨折端无法产生轴向压应力，当膝关节伸直时，克氏针张力带固定可能无法对骨折端产生压应力而导致骨折移位。

有学者通过力学实验证明，双钢丝结比单钢丝结固定强度更高，横向“8”字张力带优于纵向“8”字张力带，对于简单横行骨折，双组平行钢丝张力带的稳定性优于“8”字张力带固定。

环扎固定：

八字固定：

>>2.3空心螺钉钢丝张力带

空心钉对骨块的把持力较克氏针更高，在膝关节伸直时可保持骨折端有一定压力，钢丝通过空心钉绕过背侧作“8”字结扎，不会压迫股髌腱及股四头肌肌腱，不影响髌腱股四头肌肌腱血运。

研究发现，空心钉张力带在骨折复位优良率、术后膝关节功能恢复等方面均优于克氏针张力带，但空心钉较克氏针体积大，对骨质破坏増大，该方法不适用于髌骨上下极骨折或粉碎性骨折骨块较小无法容纳螺钉的情况。

空心钉钢丝张力带治疗髌骨骨折的有操作简单、固定坚强、内置物失败率低和对周围软组织刺激小的特点，特别适合于横行骨折的治疗。

>>2.4 髌骨外固定与关节镜的结合

关节镜作为一种微创技术， 近年来频繁的应用于临床治疗髌骨骨折， 因为髌骨骨折是关节内骨折， 所以经关节镜直视下复位固定髌骨骨折， 未免不是一种切实可用的方法。

在关节镜监视下能清楚的了解关节内骨、软骨、半月板等的损伤情况；其次， 经过彻底的关节清理， 能够减轻关节损伤造成的炎症；再次， 从放射学来考虑， 将医生和患者的放射损伤降到最低。

髌骨骨折固定常用的且强度最大的是张力带固定，其克氏针与钢丝一体化，但横断型髌骨使用此种非一体化固定强度已足够，且髌骨针交叉固定形成角稳定，强于平行固定.能早期膝关节活动，防止关节粘连。

>>2.5 Cable-Pin系统内固定

Cable-Pin 系统内固定是一种融合了钢缆与螺钉固定理念的新型內固定系统。它的一部分是半螺纹的松质骨螺钉，另一部分是可以轻松通过骨隧道的导针，连接两部分的是一种特殊编织结构的钢缆，每条钢缆由133条直径5μm的钢丝编织而成，这种设计让钢缆拥有更好的强度和柔韧性，该系统适用于横行骨折，对粉碎骨折无明显优势。

Cable-Pin 系统手术创伤小、时间短，术后功能恢复及疼痛症状均优于传统张力带技术，钢缆较钢丝柔软，更易贴附髌骨表面，固定强度更高刺激性更小，内固定材料组织相容性好，如无症状可不必再次手术取出。

>>2.6 镍钛记忆合金聚髌器

聚髌器符合髌骨的解剖及生物力学要求，对骨质破坏小，无尖锐突起，对周围组织的刺激小根据记忆合金的特性，聚髌器可以提供持续的聚合力。有学者对比克氏针张力带与镍钛记忆合金聚髌器发现，聚髌器的固定效果优于克氏针张力带固定，但单纯使用聚髌器可能无法固定所有骨折块，出现关节面不平整。

有学者采用髌骨爪联合不可吸收缝线治疗29例髌骨粉碎性骨折均取得良好效果。但也有报道，部分患者使用后出现聚髌器腰部结合部位凸起刺激皮肤。有学者认为，聚髌器的髌骨爪对于个别严重粉碎性骨折的边缘骨块不能起到很好的抓持作用，反而会影响已复位的骨块。

>> 2.7髌骨复位固定器

髌骨复位固定器装置最大的优越性在于能够应用于所有髌骨骨折， 该装置使用起来较为简单方便， 而且满足髌股关节的结构要求，大量临床追踪调查显示， 疗效肯定， 值得选择使用。

>>2.8 髌骨部分切除或全部切除

对髌骨下极小骨折片，可予以切除，将髌韧带缝合固定在髌骨残端。对于严重粉碎性骨折缝合保留髌骨困难者，行全髌骨切除术，在缝合股四头肌和髌韧带时，将股四头肌远端做部分翻转与髌韧带缝合，修补髌骨切除后遗留的缺损，再将两侧扩张部覆盖加强。

小 结

治疗髌骨骨折时应根据骨折的类型及患者的实际情况选择合适的固定方式。如简单的横行、斜行骨折可选择克氏针张力带或空心钉张力带；粉碎性骨折选择聚髌器，必要时结合钢丝环扎；Cable-Pin系统内固定适用于髌骨横行骨折；髌骨下极骨折可选择髌骨部分切除术。严重粉碎骨折无法复位固定可行髌骨切除术。

髌骨骨折的治疗应满足以下要求：①解剖复位恢复关节面平整；②固定强度高；③内固定物对软组织的刺激性小；④操作简便；⑤费用不高；⑥适用于多种类型骨折；⑦取出内固定物创伤小。

现在常用的髌骨骨折治疗方法均不能完全满足上述要求，近几年研制的新型固定装置虽经力学试验证明可以满足髌骨骨折治疗的要求，但因缺乏大量病例验证其治疗效果现在仍无法广泛应用，因此髌骨骨折的治疗还需近步研究完善。