臂丛神经牵拉实验(臂从神经牵拉试验)

在腕部的掌侧，由坚强的腕横韧带与腕骨（由钩骨、头骨、大多角骨、小多角骨等组成）构成骨一纤维性管道，称为腕管。

由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在腕管内受压，以桡侧３～４个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较明显，疼痛有时放射到肘；有时拇指外展、对掌无力，动作不灵活为主要表现而形成的综合征。又称迟发型正中神经麻痹和腕管狭窄症。多见于30～60岁女性，女性发病约为男性的5～6倍。双侧发病者约占1/3～1/2，双侧发病者女∶男为9∶1。

女>男是因为女性手腕通常比男性小，腕部正中神经容易受到压迫。女性较多从事繁琐、细碎、需要手部频繁劳动的工作， “女性对自己的身体感受比较在意，更容易觉察身体的疼痛，对疼痛倾向于“大惊小怪”，而男性恰恰相反。

由于现代人的生活方式急剧改变，愈来愈多的人每天长时间接触、使用电脑，重复着在键盘上打字和移动鼠标，腕关节因长期密集、反复和过度的活动，这种病症也迅速成为一种日渐普遍的现代文明病——“鼠标手”。

不但电脑族易患鼠标手，其它一些频繁使用双手的工作者如音乐家、教师、编辑、记者、建筑设计师、矿工等都可能患此种病。此外，一些怀孕妇女、风湿性关节炎患者、糖尿病、高血压和甲状腺功能失调的人，也可能患上腕管综合症。

解 剖

腕管为腕掌侧一个骨性纤维管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟状骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带。

腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过。（9条肌腱，1条神经）

1、正中神经的走行：自臂丛内外侧束发出后沿肱动脉外侧下行，在肘窝处位于肱二头肌腱膜深面，然后在旋前圆肌两头之间进入前臂，沿前臂深浅二肌群间下行，至腕部变浅紧贴掌长肌深面，指浅屈肌浅面，通过腕横韧带内入掌。

图示：上肢前面的神经

正中神经的分支：在前臂远端，与桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，发出掌皮支，分布于掌心及鱼际皮肤；入掌后发出鱼际支（返支）和3条指掌侧总神经。

图示：手掌面的神经

2、正中神经的支配：前臂大部屈肌群；手掌：大鱼际的三个鱼际肌-拇对掌肌、拇短展肌、拇短屈肌浅头，及第1、2蚓状肌。

3、感觉：手掌侧拇、示、中及环指桡侧半，手背侧示、中指远节。

4、运动：鱼际支瘫痪-拇指不能对掌，不能与手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接触其他指尖，或出现猿手畸形。

病因及病理

1.病 因

任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。多数病人病因不明，主要与下列因素有关：

1.腕部外伤：包括骨折、脱位、扭伤、挫伤等，改变了腕管的形状，减少了腕管原有的容积。

2.腕管内各肌腱周围发生慢性炎症改变：如非特异性屈肌肌腱滑囊炎、类风湿性肌腱滑膜炎、急性钙化性肌腱炎等，滑膜增生，体积增大。

3. 占位性病变：腱鞘囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤引起腕管内容物增多。

4. 慢性劳损，如过度掌屈、背伸；或退行性变，腕骨骨质增生等。

5. 与内分泌紊乱有关：多见于妊娠（体液滞留）、哺乳、绝经期妇女，也可见于甲低患者（改变体液平衡 ）、糖尿病（引起神经变性）。

2.病理

病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆改变。

临床表现

1、30-60岁的劳动人群。

2、腕部、手掌桡侧、桡侧3或4个手指桡侧麻木、疼痛、蚁走感，症状夜间或清晨明显，可放射到肘、肩部。活动及甩手后减轻。

3、上述区域感觉减弱或消失——以示、中指末节掌面为多。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧、背伸腕关节可加重症状。

4、严重者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪。拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡，成为不可逆的改变。

5、屈腕试验（Phalen试验）和神经干叩击试验（Tinel征）均阳性。

屈腕试验（Phalen试验）：腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，一分钟后，麻木加重者为阳性。

神经叩击实验（Tinel征）：用手指轻叩腕部，如出现正中神经支配区异常感者为阳性。

诊断依据

1、典型的临床表现。

2、屈腕试验（Phalen试验）阳性。

3、神经叩击实验（Tinel征）阳性。

4、腕管封闭后症状明显消退。

5、辅助检查：

鉴别诊断

大多数病人不需作检查，仅靠病史和临床表现则能作出明确诊断；但仍需与颈椎病及胸廓出口综合征等疾病鉴别。

1、颈椎病神经根型：除腕部以远的症状外尚有前臂、上臂的改变，Phalen征阴性。

2、胸廓出口综合征：为臂丛神经压迫，手臂内侧感觉异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神经分布区，另外还有锁骨下血管的压迫症状。

治 疗

非手术治疗：大多数学者认为非手术治疗CTS是有效的，适合于症状轻、病程短、全身情况不允许手术的患者。

治疗方法包括：

1.外固定：症状明显者，用石膏托或夹板 固定腕部于轻度背伸位1-2周。

2.服消炎止痛类药物。

3.腕管封闭：用利多卡因和类固醇制剂作腕管内注射，每周一次，３-４次一疗程

4.中医理疗

手术治疗：非手术治疗2周无效，急性的CTS，腕管内占位性病变的，症状较重的，应及早行手术治疗。切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。有时需同时进行正中神经束间松解术。

①常规手术治疗——切断腕横韧带，解除对正中神经的压迫。优点是松解彻底，适应症广泛，还适应于继发性病例。缺点是创伤大、痛苦多，病人恐惧心理。

常规的手术方法即沿大鱼际皮纹尺侧作弧形切口，向近侧延伸至腕关节掌腕皮纹，切开腕横韧带松解正中神经，该术式已在临床运用多年，疗效肯定。常规做正中神经外膜松解。除非有明显神经受损的证据，否则不宜盲目做正中神经束间松解，以免损伤神经纤维。腕管内注射泼尼松龙，减轻炎性反应，减少瘢痕及粘连。

②微型钩刀治疗：微型钩刀治疗腕管综合征具有皮肤切口小、组织创伤轻、手术时间短、临床症状恢复快等优点。

方法在掌长肌腱尺侧，距腕横纹近侧1cm作1cm长的横切口，分离到深筋膜并切开，插入槽型扩张导管,在槽的导引下插入微型钩刀，从远至近把腕横韧带完全钩割开。

③关节镜治疗——创伤小，出血少，手术时间短，恢复快，不仅能用于治疗还能进行诊断等。但只能用于是治疗特发性的病例，而对继发性病例不能选用。

术后石膏固定腕关节于中立位3周，主动屈伸手指，防止肌腱粘连。

术后配合应用弥可保等神经营养药物。

护 理

非手术治疗护理

1.石膏或夹板固定者，患肢抬高，注意末梢血液循环情况，观察其颜色、温度及手指活动情况。

2.给予腕管封闭治疗前先询问有无利多卡因不良反应史，配合医生严格无菌操作，注射过程缓慢，随时注意患者情况，如告知患者可能出现的不良反应如头晕、恶心、心悸等不适，一般可迅速自行消失，无需紧张。

3.提供必要的生活护理，减少患者患肢使用。

术后观察与护理：

1.切口血肿形成

2.肌腱粘连：

手术后麻醉清醒立即指导病人活动手指关节，能防止肌键粘连，促进血液循环，减轻组织水肿，减轻腕管内压力。

3.神经损伤:

4.功能锻练

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原则：运动强度由小到大，次数由少到多，每次锻炼以患肢承受能力为度，循序渐进。

手部锻炼方法

手指抓空锻炼

分次合指法

腕关节屈伸法

拇指锻炼法

手腕旋转法

预 防

1.尽量避免上肢长时间处于固定、机械而频繁活动的工作状态下，使用鼠标或打字时，每工作一小时就要起身活动活动肢体，做一些握拳、捏指等放松手指的动作。

2. 使用电脑时，电脑桌上的键盘和鼠标的高度，最好低于坐着时的肘部高度，这样有利于减少操作电脑时对手腕的腱鞘等部位的损伤。

3. 使用鼠标时，手臂不要悬空，以减轻手腕的压力，移动鼠标时不要用腕力而尽量靠臂力做，减少手腕受力。

4. 不要过于用力敲打键盘及鼠标的按键，用力轻松适中为好。

5. 鼠标最好选用弧度大、接触面宽的，有助力的分散。

6. 使用鼠标时配合使用“鼠标腕垫”垫在手腕处。

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