颈动脉海绵窦瘘(海绵窦颈动脉瘘的确诊方法)

术前诊断：右侧颈内动脉海绵窦瘘；颅脑外伤术后。

手术方案

DSA+右侧颈内动脉海绵窦瘘栓塞术（覆膜支架）。

手术指征：

脑动静脉瘘可能诱发颅内出血、静脉窦血栓、癫痫等；患者有结膜充血症状，眶周听诊可闻及杂音。

手术风险：

1、微导管超选进入困难

2、栓塞不完全，术后复发

3、血管夹层，破裂

4、术后支架内急性、亚急性血栓

手术材料：

8F动脉鞘、8FGuiding导管、Synchro-14（200cm）微导丝、Transend-14（300cm）微导丝、Echelon-10微导管、Willis覆膜支架(4.5*10mm)

手术过程：

全麻，右侧股动脉穿刺，置入8F动脉鞘，5F单弯管造影，见右侧颈动脉颅内段未显影，动脉早期经扩张眼静脉引流（图3），右侧颈外动脉造影未见明显异常（图4），右侧椎动脉造影见后交通开放，向前代偿供血，反流至海绵窦段后出现异常染色（图5）。左侧颈动脉造影示前交通开放，左向右代偿供血（图6）。

图 3

图 4

图 5

图 6

撤出造影管，泥鳅导丝携8F导引管至右侧颈动脉C1段，微导丝（Synchro 0.014 205cm）携微导管（Echelon-10）到达右侧大脑中动脉M2段（图7）。交换置入Transend (0.014 300cm)导丝。经微导丝送入Willis 覆膜支架（4.5*10mm）至右侧颈内动脉C4段，冒烟确认瘘口位置，调整支架确认完全覆盖瘘口后缓慢加压至5atp释放支架（图8）。退出球囊，造影见仍瘘仍有少量残留（图9）。再次送入球囊，充盈至6atp进行复扩。再次造影见瘘口完全消失，前向血流充盈良好（图10）。逐级撤出系统。手术结束。

图 7

图 8

图9

图 10

术者思考

CCF是一种常见病，多由外伤颅底骨折引起，1974年Serbinenko报道采用可脱球囊治疗以来(1)，血管内治疗逐渐取代传统的外科手术。不同类型的CCF其治疗入路及所用栓塞材料均不相同。根据Barrow分型法，A型(直接型) CCF为高流量瘘口，可采用得栓塞材料包括可脱性球囊、弹簧圈以及液体胶等。经动脉途径使用可脱球囊仍然是治疗外伤性颈动脉海绵窦瘘经典的和首选的方法(2)，大宗病例报道其成功率达到75％～88％，然而外伤性瘘口往往不规则，球囊有时无法到达或完全闭塞瘘口导致瘘残留或复发，有时需要闭塞颈内动脉；虽然近年来经动脉和或静脉途径使用弹簧圈和液体胶填塞技术(3)，联合球囊辅助和或支架辅助技术，提高了TCCF的治愈率，但液体胶的可控性差，且仍存在一些难治性病例需要牺牲内颈动脉。Willis覆膜支架由裸支架，聚四氟乙烯膜、球囊导管组成。裸支架兼具柔顺性和横向张力；聚四氟乙烯膜具有抗渗透性，并利于新生内皮细胞生长、覆盖；膜管和支架的整合增加了支架顺应性。与其他介入材料相比较，Willis覆膜支架具有以下优点为(4, 5)：没有占位效应，可以保留颈内动脉畅通，费用较低，手术时间大大缩短，瘘口和支架相接处不易发生内漏。而且CCF多见于外伤后，这类病人年轻患者居多，为降低远期脑缺血的发生率和避免对侧颈内动脉血流相关性动脉瘤的发生，Willis覆膜重构血管也是一种更为理想的治疗方式。

结合我们的临床经验，在使用Willis治疗CCF过程中，应注意以下事项：1)所有病例均应行全脑血管造影确定诊断，并仔细阅片，明确供血动脉来源，选择合适的病例；2)手术是否成功，瘘口位置和大小的判断至关重要。可采用提高造影帧数、压颈造影或球囊闭塞试验等确定瘘口位置及长度，选择合适类型的支架。如果实在难以判断，应在可能的前提下尽可能选择直径大、长度长的支架，以减少瘘口残留内漏的可能性；3)操作时，支架需尽量避开眼动脉，并超过瘘口两端2 mm，防止影响视网膜供血，损害视力；4)支架推进时，操作手法一定要轻柔，禁止强推强送，以防支架刺破血管、支架断裂或者导致血管痉挛；5)支架释放后发现有内漏，可适当提高球囊张力，对支架进行复扩，必要时可考虑需要再放一枚支架。

参考文献

1. Serbinenko FA. Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels. Journal of neurosurgery 1974;41(2):125-145. doi: 10.3171/jns.1974.41.2.0125

2. Luo CB, Teng MM, Yen DH, Chang FC, Lirng JF, Chang CY. Endovascular embolization of recurrent traumatic carotid-cavernous fistulas managed previously with detachable balloons. The Journal of trauma 2004;56(6):1214-1220. doi: 10.1097/01.ta.0000131213.93205.57

3. Morón FE, Klucznik RP, Mawad ME, Strother CM. Endovascular treatment of high-flow carotid cavernous fistulas by stent-assisted coil placement. AJNR American journal of neuroradiology 2005;26(6):1399-1404.

4. 高超, 徐立权, 冷冰. Willis覆膜支架治疗颈动脉海绵窦瘘：经验及文献复习[J]临床医学进展 ，2018;8(09):868-873. doi: 10.12677/acm.2018.89145

5. 盖延廷, 檀书斌, 龚木花, 彭方强, 王威, 李彦江, 刘旻谛, 张学军, 曾冉, 宋冬雷. Willis覆膜支架置入术治疗创伤性颈动脉海绵窦瘘7例[J]国际脑血管病杂志,2018;26(12):908-911. doi: 10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2018.12.006

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