硝酸酯类药物有什么药(硝酸酯类药都有什么)

硝酸酯类药物

硝酸酯类药物属于抗心肌缺血的药物，《硝酸酯类在心血管疾病中规范化应用的专家共识》推荐，只要存在明确的缺血客观依据，均应使用硝酸酯类药物等进行抗缺血治疗。硝酸酯类药物通过释放外源性一氧化氮(NO)刺激鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷(cGMP)浓度增加，降低细胞内的 Ca2+浓度，导致血管平滑肌舒张。硝酸酯的血管舒张效应呈剂量依赖性，随着剂量递增，依次扩张静脉血管、大中动脉和阻力小动脉。

抗缺血机制

硝酸酯类药物通过扩张外周血管，降低前后负荷；扩张冠状动脉和侧支循环血管，从而降低心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。另外，硝酸酯类药物的抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠状动脉内皮功能、降低主动脉收缩压等机制，亦可能在抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。

常用硝酸酯类药物的特点

目前临床常用的硝酸酯类药物包括短效的硝酸甘油、长效的硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯等。

硝酸甘油：硝酸甘油有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。硝酸甘油片半衰期仅为数分钟，舌下含服2～3 min 起效，5min 达最大效应，作用持续20～30分钟。注意含服时应尽可能取坐位，以免加重低血压反应。对心绞痛发作频繁者，可在用力大便或劳动前 5～10 min 预防性含服。硝酸甘油可间隔 5 分钟重复用药，最多 3 次，如疼痛仍未能缓解可静脉给药。

硝酸甘油在大量或连续使用可导致耐药，因而需小剂量、间断给药。停药时应逐渐减量，以免因骤然停药而导致心绞痛反跳等不良后果。药物过量而导致低血压时，首先减量或停药，同时抬高双下肢，增加静脉回流。

硝酸异山梨酯：硝酸异出梨酯的常照栽型包括口服平片、缓释片、舌下含片以及静脉制剂等。平片舌下含服3～5 min 起效，15 min 达最大效应，作用持续 l～2 h。硝酸异山梨酯的主要的药理作用源于其活性代谢产物 5-单硝酸异山梨酯，半衰期 4～5 h。

5-单硝酸异山梨酯：临床有口服平片和缓释剂型，无需经肝脏代谢而直接发挥药理学作用，平片 30～60 min 起效，作用持续 3～6 h，缓释片 60～90 min 起效，作用可持续约 12 h，半衰期为 4～5 h。5-单硝酸异山梨酯缓释片1次/天给药，可提供 10～12 h 的硝酸酯低浓度期，即可避免耐药性的发生，又可预防反跳性心绞痛，适宜于长期治疗。

硝酸酯类药物不良反应

头痛是硝酸酯类药物最常见的不良反应，呈剂量和时间依赖性，如将初始剂量减半后可明显减少头痛的发生，大部分患者服药 1〜2 周后头痛可自行消失，阿司匹林亦可使之有效缓解。其他常见的不良反应如面部潮红、心率加快、低血压、头晕等。舌下含服硝酸甘油可引起口臭；少见皮疹；长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症。

临床应用

01慢性稳定型心绞痛

舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为慢性稳定性心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。

长效硝酸酯类药物（如5-单硝酸异山梨酯）用于降低心绞痛发作的频率和程度，可增加患者的运动耐量，但不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓）治疗，可抵消硝酸酯类药物的反射性心动过速的不良反应，同时可发挥更大的抗缺血效果。

02急性冠脉综合征

对于急性冠脉综合征，硝酸酯类药物为首选抗心肌缺血的血管扩张剂，其作用机制是降低心脏前后负荷，改善心肌重构；扩张冠状动脉，増加缺血区心肌供血量；降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。

对无禁忌证的急性缺血患者应立即舌下含服硝酸甘油 0.3～0.6 mg，每 5 分钟重复一次，总量不超过 1.5 mg。

对于急性心肌梗死早期通常给予硝酸甘油静脉滴注 24〜48 小时，因为在缓解心绞痛症状中，静脉硝酸酯类药物比舌下含服硝酸酯类药物更为有效。

03变异性心绞痛

硝酸酯可首选用于缓解冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛。

04微血管性心绞痛

研究发现，约半数的患者口服硝酸酯类药物可在一定程度上缓解微血管性心绞痛，但目前硝酸酯类药物对于微血管性心绞痛的治疗作用尚不明确，临床证据不足，需谨慎使用。

05无症状性心肌缺血

患者虽无症状，但有心肌缺血存在，都可以使用β受体阻滞剂、硝酸酯/钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。

06心力衰竭

慢性心力衰竭：在β受体阻滞剂、ACEI 或 ARB 及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯类药物，以减轻静息或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量。

急性心力衰竭：静脉滴注硝酸甘油主要通过扩张静脉血管，降低心脏前负荷而迅速减轻肺淤血，是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血者。

07高血压危象和围手术期高血压

静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，宜从小剂量起始，用药过程中持续严密监测血压，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。

静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。

08经皮冠脉造影或介入术

在经皮冠脉造影或介入术中，冠脉内注射硝酸甘油、硝酸异山梨酯可迅速缓解手术中的冠脉痉挛；亦可用于缓解心肌缺血及鉴别冠脉狭窄的性质。

防止硝酸酯类药物耐药策略

硝酸酯类药物连续应用 24 小时后可发生耐药，一旦发生耐药，不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，长期使用硝酸酯类药物应注意给予足够的无药间期，保证提供每天 8〜12 小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度，以减少耐药性的发生。

有研究表明，巯基供体类药物、β受体阻滞剂、他汀、ACEI 或 ARB 等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益。通常避免硝酸酯类耐药的偏心给药方法如下：

硝酸甘油注射剂或硝酸异山梨酯注射液：连续静脉滴注10-12小时后停药，空出10-12小时的无药期。

硝酸异山梨酯平片：每日给药3次，间隔5小时，分别在早上8点和下午1点和6点服用。

单硝酸异山梨酯平片：每日给药2次，间隔7-8小时，分别在早上8点和下午3点服用。

单硝酸异山梨酯平缓释片：每日给药1次，在早上8点服用。

临床应用注意事项

1、使用治疗勃起功能障碍的药物如西地那非者 24 小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。

2、严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷，减少左心室容量，进一步加重左室流出道梗阻；而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量，有发生晕厥的风险。

3、对于硝酸酯过敏、急性下壁伴右室心肌梗死、收缩压

4、重度贫血、肺心病合并动脉低氧血症、青光眼或循环低灌注状态者应慎用。

5、硝酸酯类药物具有剂量依赖性，静脉给药应从低剂量起始，逐渐调整剂量至症状、体征改善或达到血压效应。既要避免应用不足也要避免应用过度；既要考虑疗效也要考虑耐受性。

参考文献:

1.《冠心病合理用药指南》（第2版）

2.《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中华医学会心血管病学分会.2013

3.《硝酸酯类药物静脉应用建议2014》》中国医师协会心血管内科医师分会.