髌骨移位(髌骨移位后果严重吗)

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髌骨骨折占全身骨折的1%，会损伤髌股关节，破坏伸膝装置的稳定性。从而使伸膝力量减弱，活动受限，导致慢性疼痛以及骨性关节炎的发生。骨质疏松粉碎性髌骨骨折的复位固定较为困难，对于骨科医生来说具有一定的挑战性。目前该类骨折的治疗方式较多，但是还没有一种可以接受标准的术式。

髌骨骨折治疗的目的是重建伸膝装置的稳定性，恢复完整的关节面，早期进行恢复功能锻炼。治疗的方式包括休息制动，切开复位张力带固定，拉力螺钉固定，钢缆环扎固定以及钢板固定等。如果髌骨粉碎严重，也可以采用部分或全部髌骨切除术。对于简单的横行骨折主要采用AO提出的切开复位张力带技术进行固定。而对于复杂的髌骨骨折，目前尚无标准的治疗方法。

本研究为回顾性描述性病例研究，对不同程度的粉碎性或骨质疏松性髌骨骨折采用张力带和克氏针联合固定。该技术对需要翻修或初次术后功能恢复较差的患者也有一定的效果。

研究方法

共27例髌骨骨折患者纳入研究，采用切开张力带克氏针固定技术，术后随访时间≥12月。纳入患者的手术指征是：骨折移位＞3mm，关节面台阶＞2mm，粉碎性髌骨骨折，骨质疏松性髌骨骨折，需要翻修的手术，术后活动受限等。平均随访时间679天。骨折采用AO/OTA分型系统进行评估。其中最常见的骨折类型是34-C2型（占37%）和34-C1型（占7.4%）。3例患者（11.1%）伴有股四头肌肌腱的损伤，2例患者（7.4%）为开放性骨折。

根据内固定类型（克氏针，张力带，环扎钢缆，螺钉）的不同主要分为4种（见图1所示）。I型：2根克氏针+2根张力带（占33.3%）；II型：≥2根克氏针+≥2根张力带（占11.1%）；III型：≥2根克氏针，≥1根张力带，并使用环扎钢缆（占44.4%）；IV型：使用克氏针，张力带，和/或环扎钢缆以及螺钉进行固定（占11.1%）。

术后主要的评价指标包括：内固定失败率，是否需要二次翻修，术后感染，内固定的取出，术后关节的活动度以及与髌骨骨折相关的需要手术治疗的并发症等。

图1 所示为采用多根克氏针和张力带固定髌骨粉碎骨折的示意图。克氏针从多个平面将粉碎的骨折块进行固定，随后采用张力带，环形钢缆，和/或螺钉进行最大限度的加压固定。（A）传统的张力带技术：2根克氏针+1根张力带。（B）I型：2根克氏针+2根张力带，无环扎固定；（C）II型：≥2根克氏针+≥2根张力带，无环扎固定；（D）III型：≥2根克氏针+≥1根张力带，使用或不使用环扎固定；（E）IV型：≥1根螺钉+克氏针+张力带，使用或不使用环扎固定

手术操作

术前预防性使用抗生素，患者仰卧于可透视的手术床上。术中采用髌骨正中切口。通过骨折分型评估骨折粉碎的程度，尤其对于伴有骨质疏松的严重粉碎性骨折。

制定详细的术前计划，术中使用多根（≥2）1.6mm的克氏针、张力带以及环扎钢缆固定骨折断端，稳定的固定主要骨折块（见图2所示）。根据患者的具体情况，可以加用3.5mm或4.0mm的螺钉进行固定，骨折固定满意后，大量生理盐水冲洗伤口，分别用可吸收缝线和皮肤钉闭合切口。

图2 显示髌骨粉碎性骨折采用切开复位多跟克氏针和张力带进行内固定治疗。（A）术前前后位和侧位X线片显示髌骨粉碎性骨折；（B）术中X线显示采用多根克氏针和张力带多个平面对骨折进行稳定的固定

术后康复计划

术后抗生素持续使用24小时以预防感染。患肢行可调膝固定，进行适当的部分负重锻炼。此外还需要进行股四头肌等长运动锻炼和神经肌肉电刺激以帮助恢复股四头肌的力量。术后6周逐渐增加可调膝的屈曲角度（10-15°/周），直至术后第12周。随后患者在可调膝的保护下进行完全负重锻炼，并进行物理治疗持续至术后第16周。

结果

术后22例（81.5%）患者达到骨性愈合，平均的愈合时间是168天。3例患者（11.1%）发生了髌骨骨折内固定失效；19例患者（70.4%）术后需要取出内固定，取出内固定的中位时间为260天；没有发生术后感染；5例患者（18.5%）需要进行与髌骨相关的再手术治疗，术后接受手术治疗的中位时间为232天；1例患者由于主诉膝关节疼痛进行关节镜探查，发现膝关节存在滑膜炎和软骨的退行性变；2例患者因术后出现关节僵硬需要进行异位骨化清除术、股四头肌成形术以及髌腱修复手术。

26例（96.2%）患者关节的平均活动度是130°。只有1例患者（3.7%）因为不恰当的术后活动出现内固定失效，膝关节只能屈曲20°。其他患者的关节活动度均恢复良好，平均术后461天即可以达到最大活动范围；2例患者术后出现屈曲受限。

讨论

本研究主要评估内固定治疗复杂性髌骨骨折的效果。本研究所采用的评估结果包括：内固定失效率、内固定的取出率、术后感染发生率，以及与髌骨相关的再手术率。

目前粉碎性髌骨骨折缺乏标准的治疗方案，治疗方法较多包括：标准的张力带克氏针固定，螺钉固定，环扎钢缆固定，钢板螺钉固定，外固定以及部分髌骨切除术等。目前主要的方法还是张力带固定技术。

Bostman等比较了张力带固定技术、环扎钢缆固定技术、螺钉固定技术以及髌骨下极切除术治疗粉碎性髌骨骨折的效果。张力带固定技术的术后优良率高达86%。根据以往的文献报道，采用单独张力带固定的失败率较低＜5%，但是有学者报道张力带固定会增加术中复位和固定的难度。

相较于标准的张力带固定技术，以往的文献也有报道其他的复位固定技术，但是仅限于小样本的研究报道。这些技术包括：横向钻孔张力带固定技术，髌骨部分切除术+髌腱移位术，关节镜下环形器复位固定技术，空心钉固定，钢缆环扎术，髌骨环固定装置，篮状钢板等固定技术。

复杂髌骨骨折的治疗目标主要包括：恢复关节面的完整，维持伸膝装置的稳定，早期恢复功能锻炼。根据以往文献报道，髌骨横行骨折最佳的固定方式是张力带固定。特别是改良的前方张力带固定，已经被广泛应用于髌骨横行和粉碎性骨折的治疗。

Benjamin等通过生物力学研究建议对于骨质疏松和粉碎性髌骨骨折采用张力带、螺钉结合纵轴克氏针联合固定，以达到稳定固定。而且改良张力带固定技术可以承受＞30kg的张力。

Forti等通过生物力学研究发现张力带结合钢缆环扎术可以显著提高髌骨后关节面的压力，有益于术后恢复膝关节的活动度。此外John等进行比较研究，建议增加张力带的数量以提高关节面的压力。

综上所述，多根张力带结合钢缆环扎术理论上可以显著提高髌骨骨折断端间的压力，有利于术后膝关节的活动。张力带技术的治疗原则是：第一，将粉碎性髌骨骨折转变为简单的骨折；第二，使用张力带和环扎钢缆，对骨折断端进行最大限度的加压固定。

与以往的研究相比，本研究术后内固定取出的概率较高，大约70.4%的患者需要取出内固定。Hoshino等报道采用改良张力带固定技术（空心钉固定或克氏针固定）治疗髌骨骨折，内固定取出率分别为22.6%和36.8%。根据以往的文献报道，骨折的固定技术的不同，内固定的取出率也不尽相同，从33.3%-100%不等。

以往文献报道张力带固定感染的发生率为1.5%～4.4%，但本研究中无一例患者发生感染。骨不连的发生率也较低＜1%。而在本研究中，骨不连的发生率高达7.4%。可能与患者术后过早开始患肢的活动有关，但是最终的关节活动度尚可。

病例研究的主要局限性是：随访时间短，病例失访，缺乏对照组，以及缺少生物力学研究的支持。未来的研究方向包括设计随机对照实验，并且进行比较性的生物力学分析，从而为复杂髌骨骨折的治疗提供最佳的固定方式。

总之，本研究介绍的广泛应用且较经济的髌骨骨折张力带技术，尤其适用于骨折较为粉碎，而且骨折固定失败风险较高，需要加强固定的患者。并且术后感染的发生率相对较低。

对于复杂的伴有骨质疏松的粉碎性骨折，术前需要考虑骨折固定的稳定性和术后的功能康复锻炼等情况，对于这类患者，采用多根克氏针结合张力带固定技术是一个不错的选择。

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