卵圆孔未闭封堵术(卵圆孔封堵术器)

原本用于治疗偏头痛的封堵器为何出现反效果？

2023年10月4日武汉协和医院在欧洲心脏杂志发表了一篇文章。 一名44岁中国女性，术前无头痛病史，在房间隔缺损封堵术后，开始出现视觉先兆偏头痛。此后4年中，每月发作4-7次，复查右心超声造影发现，仍然存在右向左分流。由于她的生活质量受到了严重影响，最终决定接受开胸手术，取出封堵器并修复房间隔。术后出现戏剧性转变，她的先兆偏头痛完全消失，直至术后6个月一次也未发作。

开胸术中和取出的封堵器

医生在剖开她的心脏时，观察到封堵器边缘有一个直径0.3厘米的残余缝隙。取出的封堵器表面纤维包裹不完全，有裸露的金属支架。通过电子显微镜扫描，可见封堵器表面附着微小血栓。最终作者认为术后残余分流、封堵器内皮化不全及表面微血栓形成是房间隔缺损封堵术后新发先兆偏头痛的原因。

那封堵器完全内皮化是什么样呢？

我们看下面是2022年发表的一张照片，利用血管镜拍摄，据称这是首次对人活体心脏封堵器进行的评估。患者40岁，男性，卵圆孔未闭封堵术后12个月。

A图可见封堵器内皮化完全，封堵器的结构不可见；B图可见内皮化也不错，只是在中心部位（星字符所示）有部分支架结构显示。

以上2个患者的内皮化差异明显吧？

截止目前我遇到大约10位类似的病友，她们的共同特点是：体检发现房间隔缺损，术前完全无头痛，术后出现频繁头痛，且全部为视觉先兆型偏头痛。此类神经系统并发症在心内科认识不足，大多数病友提到，术前他们未被交代相关风险，术后出现先兆症状后，医生大多告知与手术无关。

文献报道房间隔缺损封堵术后新发偏头痛可高达15%，但我个人直觉没有这么高，而且即使有很多人应该是一过性或短期的，封堵器内皮化确实也需要一定时间，一般说半年，内皮化完全后多数头痛会减轻，术后头痛长期存在的为少数。

房间隔缺损术后新发偏头痛的相关机制可能如下：

微栓塞，支持点：①术后抗血小板治疗有效，且阿司匹林+氯吡格雷联合疗效优于阿司匹林单药；②封堵器表面发现微栓子；

内皮化不全（会造成微栓塞）；

镍过敏、镍离子毒性，不支持点：镍过敏、镍离子毒性可能是妨碍封堵器正常内皮化的因素之一，但其单独作用可能微乎其微，因为镍是很多医疗器械的材质，身体其它部位的置入为何无先兆偏头痛发作？

封堵器植入后，心房受机械牵拉，或血流动力学改变心房受冲击，导致心房钠尿肽、CGRP等物质释放增加，诱发头痛。不支持点：该理论可能解释头痛或偏头痛，但无法解释先兆。

同样是封堵器，为何在卵圆孔未闭和房间隔缺损上表现出相反的结果？

最初我很是困惑，经过查阅大量文献，现在我是这样理解的：

无论是卵圆孔未闭还是房间隔缺损，术后头痛转归的关键首先在于内皮化是否完全（微血栓形成是内皮化不完全的附带结果，二者是一条线），如果术后内皮化不全，封堵器表面反而成为微血栓的新来源，房间隔缺损患者因此可能出现新发偏头痛，卵圆孔未闭患者之前就有的头痛则可能不会改善，甚至加重。

其次在于是否有残余分流。残余分流对卵圆孔未闭术后头痛能否改善可能比较重要，但与房间隔缺损术后新发偏头痛关系不大。因为房间隔缺损术后残余分流量肯定相比术前是减少的，分流量减少不太可能成为新发偏头痛的诱因。

另外，文献中为什么很少见卵圆孔未闭术后新发偏头痛的报道？我分析有以下原因：

房间隔缺损封堵器可能更不容易内皮化，有报道术后6个月后存在内皮化不全的比例高达35%（见文献5），可能与封堵器大小、厚度有关。（该数据存在一定偏倚，因为术后有症状的人会更倾向于参与此研究，而有症状的人内皮化的比例会更高）

无症状的房间隔缺损很多需要治疗，而无症状的卵圆孔未闭几乎都不需要治疗，所以卵圆孔未闭的患者大多数术前本就有头痛，即使有内皮化不全，也只是表现为头痛无改善或加重。

就在今天，群内一位卵圆孔未闭封堵术后的病友反馈

以上信息对于偏头痛病友有什么启示？

我前期建立了一个卵圆孔未闭的病友群，里面有2位坚决的封堵手术反对者，他们不是卵圆孔未闭患者，而是因为房间隔缺损术后新发偏头痛才入群交流的，他们会热心地劝诫每一位想要手术的病友，三思而行，这体现了当事人最真实的感受，后悔！那么房间隔缺损术后新发偏头痛对卵圆孔未闭患者有多大参考性呢？

回顾之前视频里我们提到过的：

有先兆偏头痛患脑梗死的比例是正常人群2倍，而无先兆偏头痛没有区别；

虽然每4个健康人中就有1个存在卵圆孔未闭，但有先兆偏头痛人群中更高，高达60%（见文献2）；

从后果反推，已经发生脑梗死（隐源性卒中）的人群中，有先兆偏头痛和卵圆孔未闭的比例都高于普通人群；

利用OCT技术扫描卵圆孔未闭患者的卵圆孔，在表现为有先兆偏头痛和脑梗死的患者中，80%以上存在原位微血栓形成，而在表现为无先兆偏头痛的患者中只有23%，完全无症状的是0；

发泡试验中，空气微泡可能诱发偏头痛先兆。

第一，我们没有理由相信卵圆孔未闭的封堵器内皮化过程会是个例外，它肯定也有内皮化不全的风险，风险大小如何待相关研究验证；第二，房间隔缺损术后的视觉先兆偏头痛是新出现的，所以我们可以把它看做一个头痛模型，用来分析偏头痛先兆的发病机制，术后该并发症的出现，再次佐证了微血栓在偏头痛先兆中的关键作用。

卵圆孔未闭、隐源性卒中、偏头痛三者关联

所以有先兆偏头痛、卵圆孔未闭、脑梗死三者是存在关联的，有先兆偏头痛病友应考虑筛查卵圆孔未闭，如果发现卵圆孔未闭，且存在异常分流，卵圆孔未闭需要处理吗？理论上需要！如果有一种方法可以高效且无风险地闭合卵圆孔，我绝对支持所有人去做手术，而且相信闭合卵圆孔不仅可以预防脑梗死，也可以缓解偏头痛先兆。

那目前的介入封堵手术是好的办法吗？至少截止目前3个大型临床试验没有得到阳性结果（具体见下面视频），基于此，国内外指南均不推荐常规开展卵圆孔未闭封堵手术（已经发生卵圆孔未闭相关脑梗死者除外）。

今天我不展开讲具体手术指征的把握，它不是简单非黑即白的问题，后面有时间我出视频详细说。暂时贴一个流程图，来自2021年欧洲心脏病杂志，我认为这是在所有指南、共识中给出建议最为中肯的。

自：卵圆孔未闭患者管理欧洲意见书

什么是同情疗法？如果同情我，就给我手术吗？

来自AI

所以，即使是先兆型偏头痛，是否手术，也需要心内科、神经内科医生、影像科对你进行个体化综合评估，并且原则是基于“同情使用”。谨记，把封堵器顺利留在你的心脏不代表手术成功，术后封堵器完全内皮化和无残余分流才是。

如果决定手术，作为神经内科医生有几个提醒：

一旦封堵器出现内皮化不全（具体风险未知）、残余分流（有报道9-26%，见文献6），头痛可能无改善，甚至加重，无先兆偏头痛变成有先兆偏头痛；还可能出现其它症状，如胸闷、胸痛、心慌、胸腔异物感等，严重时需要开胸取出封堵器；

封堵器置入流程虽然不难，但指征的把握、封堵器的选择、细微轻柔等难以言明的手法都很重要，建议选择经验丰富的手术医生；

术前做经食道超声，提供更多的解剖结构信息，充分评估，盲目上台可能有以下后果：术中导丝反复尝试寻找缝隙，损伤内皮，增加血栓形成风险；个别情况如果找不到缝隙置入封堵器，存在被强行房间隔穿刺的风险。

必要时可考虑术前行镍过敏试验。

总的来说，面对当前国内卵圆孔未闭手术的热潮，张医生强调，病友们在做决定时务必三思，封堵器放进心脏容易，取出难！

参考文献：

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