卵圆孔未闭封堵术(卵圆孔封堵术器)

郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师，硕士生导师

一、概述：

1、卵圆孔未闭( PFO)的发生率：

据估算，约1/4的成人存在卵圆孔未闭( PFO) 。卵圆孔是心脏房间隔胚胎时期的一个生理性通道，出生后5～7月左右，大多数人房间隔的继发隔和原发隔相互黏连、融合形成永久性房间隔，若未融合则形成卵圆孔未闭( patent foramentovale，PFO)。约25%～34% 的成人卵圆窝部两层隔膜未完全融合，中间遗留一个永久性的裂缝样缺损。

2、卵圆孔未闭( PFO)的解剖及类型：

PFO 长度范围为3～18 mm，平均为 8 mm。根据 PFO 的直径大小，通常将 PFO 分为大PFO ( ≥4. 0 mm) 、中 PFO (2. 0～3. 9 mm)和小PFO ( ≤1. 9 mm)3种类型，根据结构特征可将PFO分为简单PFO和复杂 PFO，简单 PFO 的特征为: 长度短(＜ 8 mm) 、无房间隔瘤( ASA) 、无过长的欧氏瓣( VE) 或 Chiari 网、无肥厚的继发隔( ≤6 mm)及不并发房间隔缺损( ASD)。不能满足上述条件为复杂PFO。

3、卵圆孔未闭( PFO)的功能：

PFO在功能上与瓣膜相类似，正常人左心房压力比右心房高3～5 mmHg( 1 mmHg = 0. 133 kPa)，PFO 应处于关闭状态，一般并不引起血液分流。临床发现 PFO可伴左向右分流、右向左分流( right-left shunt，ＲLS) 或双向分流，后者除外右心压力容量 增加的心脏结构功能改变或先天性心脏病晚期合并肺动脉高压外，主要见于一过性右房压高于左房压 如心脏舒张末期、收缩期始、咳嗽、大笑、打喷嚏、 Valsalva 动作等，左侧薄弱的原发隔被推开而出现ＲLS。

4、卵圆孔未闭( PFO)的致病作用：

由于PFO的分流量太小，长期以来认为PFO不会造成临床后果。近年来，越来越多的研究发现，PFO 患者发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等风险较正常人群呈数倍升高，PFO 的致病作用才引起了广大专家和学者的关注，临床探索采用闭合 PFO 的方法来预防脑卒中复发事件、治疗偏头痛和斜卧呼吸－直立型低氧血症等，取得较好效果。

二、卵圆孔未闭( PFO)的诊断：

PFO主要通过超声心动图诊断，包括经胸超声心动图( TTE) 、经胸超声心动图声学造影( cTTE)、经食管超声心动图(TEE)和经颅多普勒超声声学造影( cTCD)， 甚至还可以用 CT 或磁共振成像(MＲI) 来检查。

(1)、经胸超声心动图( TTE) 及经胸超声心动图声学造影( cTTE)检查：

成人因受各种因素如肥胖、 肺气过多等的影响，常规TTE对PFO 检出率很低。 TTE 疑似 PFO者可行经胸超声心动图声学造影( cTTE)检查，cTTE 检查的敏感性可达 63% ～ 100%，根据 cTTE 左心微泡显影的时间，可判断右向左分流(ＲLS)来源于心脏内或肺动静脉通道( PAVMs) 。显影时间在3 ～ 5 个心动周期内，ＲLS多来源于PFO，超过5个心动周期多考虑为 PAVMs。

（2）经食管超声心动图(TEE)：

TEE是诊断 PFO 的“金标准”和首选方法。高度怀疑有心源性栓塞时行TEE检查，可能会发现 TTE 漏诊的病例。当 cTTE 发 现 PFO 存在ＲLS 时，行TEE 检查可明确房间隔解剖结构，对PFO 进行分类，指导 PFO 封堵治疗，如明确 PFO 的形态、位置、并发缺损的数量和大小、残余房 间隔长度、软硬情况以及可能会影响封堵器放置的其它解剖结构。TEE 可比较准确的测量 PFO 大小， 值得注意的是 PFO 开放直径是可变化的，有效 Valsalva 动作后测量的开放直径接近其真实大小。cTEE 诊断 PFO-ＲLS 检出率低于 cTTE。

三维 TEE： 实时三维TEE 是二维图像的补 充，可以清楚地显示 PFO 的形态结构，PFO与周围组织结构及封堵器的关系。

（3）经颅多普勒超声声学造影( cTCD)：

cTCD 检测亦是检测有无右向左分流(ＲLS) 的一个常用方法，通过观察静息状态下及 Valsalva 动作后颅脑循环出现气泡的多少，推测 ＲLS。 cTCD 最大优点是无创伤，缺点在于难以区分ＲLS 的来源。 cTCD对ＲLS 敏感性为 68% ～ 100% ，特异性为 65% ～ 100% ，而 cTTE 特异性为 97% ～ 100%

（4）、卵圆孔未闭( PFO)的临床诊断线索：

临床上对于年龄 ＜ 55 岁、缺乏易患因素，突然 出现的脑卒中患者应怀疑 PFO 为其病因。部分患者有明确诱因，如长时间的空中旅行或自动驾驶后、 体力活动后如洗浴或抬重物等。妊娠亦是一个诱因，怀孕是静脉血栓的易患因素。对于不明原因的偏头痛、特别是先兆性偏头痛，斜卧呼吸－直立型低氧血症及难以解释的动脉栓塞等 都应常规检测TTE /cTTE，除外有无 PFO。发现 PFO，可进一步行 TEE 检查。

三、卵圆孔未闭( PFO)的治疗：

1、卵圆孔未闭( PFO)的药物治疗

药物治疗主要预防PFO 患者脑卒中或 TIA 的复发。阿司匹林与华法林孰优孰劣尚无定论，推荐抗血小板治疗〔阿司匹林3～5 mg /( kg·d)或氯吡格雷75 mg /d〕作为首选治疗。对于抗血小板治疗中仍有脑卒中复发者，或并发深部静脉血栓形成( deep vein thrombosis，DVT)及高凝状态者，可改用华法林抗凝治疗。 目前尚缺乏使用新型口服抗凝药物防治的相关数据或经验。

2、卵圆孔未闭(PFO)的介入微创封堵治疗：

（1）适应证：

①不明原因脑卒中(CS)或 短暂脑缺血发作（TIA）合并PFO，有中～大量右向左分流(ＲLS); 或使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发; 或有明确深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成( DVT);

②顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中～大量右向左分流(ＲLS);

③PFO 合并静脉血栓或下肢静脉曲张/瓣膜功能不全，有中～大量ＲLS;

④斜卧呼吸－直立型低氧血症伴PFO，有中～大量ＲLS;

⑤高危PFO: PFO合并ASA 或间隔活动度过大、大的 PFO、PFO 合并静息ＲLS;

⑥年龄 18～60岁(合并明确CS，年龄可适当放宽)

（2）相对适应证：

①偏头痛合并PFO，有中量ＲLS;

②PFO伴静脉血栓形成高危因素(长期坐位或卧床等)，有中量ＲLS;

③PFO 伴颅外动脉栓塞;

④合并PFO的特殊职业(如潜水员、飞行员等) ;

⑤临床难以解释的缺氧合并PFO。

（3）禁忌证：

①可以找到任何原因的脑栓塞，如心源性脑栓塞、血管炎、动脉硬化;

②对抗血小板或抗凝治疗禁忌者，如3个月内有严重出血情况，明显的 视网膜病，有颅内出血病史，明显的颅内疾病;

③下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成; ④妊娠; ⑤合并肺动脉高压或PFO为特殊通道;

⑥急性脑卒中2周以内。

（4）封堵 PFO 围术期管理

所有患者术前48 h 口服阿司匹林3 ～5 mg /kg，每日1次，氯吡格雷 75 mg，每日1次，术前1 h 给予预防性抗生素。 术后常规肝素抗凝48 h， 口服阿司匹林 3 ～ 5 mg /( kg·d) ，成人 200 mg /d，6个月及氯吡格雷 75 mg /d，3个月。有心房颤动者口服华法林。

术后 3 个月、6 个月和 1 年应复查超声心动图，除了解封堵器位置、有无封堵器血栓及心 脏结构外，重点应作 cTTE 或 cTCD 检查，判断有无ＲLS。

封堵 PFO 合并症与ASD 一样，但更少见和安 全。主动脉侵蚀很罕见，主要警惕有无新发心律失常，文献报道，封堵器触发心房纤颤约 1% 。

四、卵圆孔未闭(PFO)的诊疗流程：

对于临床上确诊 PFO 的患者，可按下列流程选 择治疗方案。