胰瘘(胰瘘引流液是什么颜色)

提纲：胰十二指肠切除术（pancreaticoduodnectomy， PD）作为治疗胆管下端癌、胰头癌及壶腹周围良恶性病变的有效方法,其术式已在普外科实践发展多年。由于手术切除范围广,牵涉脏器多,消化道重建复杂,故PD术后发生各类并发症及死亡的风险高。术后胰漏则是其最主要及严重的术后并发症。严重威胁患者生命,是术后早期死亡的元凶之一。在广大学者多年的外科实践中,伴随外科手术技能的提高,新术式,新入路的成熟,新型药物、规范的抗生素应用,围手术期管理水平的不断进步。显著降低了PD术后患者的围手术期死亡率(低于5%)。但术后胰漏的发生率仍居于2%~14%左右[2]。虽然绝大部分胰瘘通过适当的治疗能够愈合,但由于其病程迁延,常导致病人住院时间延长和住院费用明显增加,少数亦可能造成严重后果,甚至危及生命。因此,胰瘘的预防和处理对降低术后近期并发症发生率和改善病人远期预后均具有重要意义,必须给予高度重视。

病案一

诊断：胰十二指肠切除术后胰漏（B级）

术式：超声引导下腹腔穿刺引流

第一部分：诊疗过程

患者，男，74岁，主因“上腹部不适2周，伴皮肤、巩膜黄然3天”入院，入院后积极完善相关检查，诊断为：胰头癌；给予行胰头十二指肠切除术，术后2周患者拔出腹腔引流管后出现腹痛，发热，体温最高为38.9摄氏度，复查腹部CT见肝周及胰肠吻合口出大量液体集聚。（图1、图2）

图1 腹部CT显示肝周积液及积气

图2 腹部CT显示胰肠吻合口旁积液及积气

患者诊断为腹腔感染，不明确是否胆漏或胰漏，决定给予超声引导下穿刺置管引流，穿刺引流后引出灰褐色液体，查淀粉酶较高，明确诊断为胰漏，引流通常后无腹痛及发热，故为B级胰漏，以下是穿刺引流通畅后复查的腹部CT。

图3 腹部CT显示穿刺后肝周积液明显减少

图4 腹部CT显示穿刺后胰肠吻合口周围液体减少

治疗效果：治愈。

病案二

诊断：胰十二指肠切除术后胰漏（C级）

术式：剖腹探查、腹腔止血、胆胰分离术

患者，男，53岁，主因“胰头十二指肠切除术后10天，腹腔出血1天”入院

入院诊断：1.腹腔出血；2.胰漏；3.胆漏；4.腹腔感染；5.胰头十二指肠切除术后；

因患者急诊入院，胰漏导致腹腔出血诊断明确，且伴休克症状，故术前未给予腹部CT评估，立即申请急诊手术；以下为术中照片。

图5 打开腹腔，可见胰肠吻合口周围大量凝血块

图6 吸净凝血块可见胰肠吻合口开裂，之间见胰管穿过

手术过程：患者仰卧位，全麻成功后，常规消毒铺巾，取腹部原切口，拆除切口处缝线，逐层切开腹壁各层，见切口广泛水肿；并见大量灰褐色感染性渗出液，快速清除切口渗出后进腹，探查所见：腹腔内广泛粘连，轻柔分离腹腔粘连，见上腹大量血凝块，清除腹腔内血凝块，轻柔沿肝脏下缘分离粘连，显露原胰肠吻合口（胰管支撑、肠管内引流），见胰肠吻合口周围有较大的血凝块附着，周围见胆汁样及灰褐色渗出，清除血凝块及腹腔渗出，胰腺创面见大量皂化斑并见坏死组织附着，周围可见多处缝合线，温盐水反复冲洗，电刀电凝止血；再次探查腹腔：胃肠吻合口未见明确漏、出血及梗阻，向右侧轻柔探查胆肠吻合口，见胆肠吻合口前壁大小约1cm漏口，可见胆汁及肠液溢出；结合术中探查腹腔重度感染状况，难以再行吻合术，遂决定拆除原胰肠吻合口，行胆胰分离术；4-0 Proline线轻柔连续缝合胆肠吻合口前壁，经原T管注水，未见明显渗漏；拆除原胰肠吻合，右侧胆肠吻合空肠残端封闭，拔除原胰管内支撑管，见清亮胰液流出，将8号白色尿管作为胰管支撑管置入主胰管，4-0 Proline线缝合胰腺残端并固定支撑管，向右侧经胆肠吻合口空肠残端穿出后完全外引流胰液（胰腺残端距离空肠残端肠腔距离约2cm），而后于其周围留置多根引流管，形成对冲引流。再次探查腹腔未见明显出血点，大量生理盐水冲洗腹腔，检查腹腔无渗血及异常渗出。

图7 手术止血后胰管由空肠残端穿出引流体外

图8 术后5天复查腹部CT未见腹腔异常积液

术后管理

胰头十二指肠切除术后出血再手术患者，术后管理跟第一次手术患者基本差不多，主要还是侧重抗感染、营养支持和引流管的管理及护理。

（1）药物治疗 常规给予静脉营养支持、抗炎、保肝、抑酶、抑酸治疗；如长期卧床患者，需常规给予雾化吸入，避免肺部感染；如患者术前黄疸较重，在肝功能恢复之前，尽量给予高糖及氨基酸补充营养，待肝功能恢复可给予静脉补充脂肪乳及氨基酸，术后需保持蛋白在正常水平，有利于吻合口愈合；在无特殊情况下，常规给予三代头孢预防感染；术后生长抑素持续泵入3天后停用；术中常规留置小肠营养管，术后第三天给予温开水小肠营养管输注，促进肠蠕动，尽早给予肠内营养，以期快速康复。

（2）并发症及对策 术后常规监测患者生命体征、体温、出入量，以及引流液的量和引流液的颜色及性状；维持生命体征平稳，控制出入平衡，特别是老年患者，需严格控制输液速度及出入量的平衡；术后仍需观察患者胃液量，常规5-7天胃液逐渐减少，胃液量少于200ml，且夹闭后无腹胀及恶心、呕吐，可拔出胃管；如患者胃液量无减少，且出现逐渐增多，且为无色胃液，需考虑胃肠吻合口水肿，需给予浓盐水洗胃；如为胆汁样胃液，需考虑肠肠吻合口梗阻，如给予保守治疗后仍不通，需再次手术解除梗阻。术后建议患者尽早下床活动，促进肠蠕动，避免肺部感染及下肢深静脉血栓形成。如术后患者出现体温波动，需要鉴别各种原因导致的发热；如前三天体温波动在38度左右，可能考虑术后吸收热，但千万不能大意，此刻需结合术后腹部CT情况判断，如腹部CT提示腹腔及胸腔无积液，暂观察；如体温波动在39度左右，结合腹部CT，需要鉴别是否有吻合口瘘或胆管炎；如术后5-7天患者体温仍波动在38度左右，需再次复查腹部CT，查看有无吻合口瘘及有无返流性胆管炎，如为胆管炎，需观察胆管外引流是否在位且通畅，保持持续开放引流出胆汁；如腹腔有局限性积液，首先须考虑吻合口瘘，观察患者引流液量及色，判断是否胰漏、肠漏或胆漏，此时需保持引流通畅，可以间断给予引流管冲洗；还需要鉴别的是，术后长期留置深静脉导管，是否合并深静脉导管感染，此刻需立即拔出深静脉导管，留取血培养、静脉导管头留做培养；此时需及时调整抗生素，在培养结果回报之前，可经验性用药，如亚胺培南；但有少数患者需考虑是否合并真菌感染，老年患者、免疫力低下及术前长时间使用抗生素患者，可能性较大；如复查胸部CT提示单侧或双侧胸腔积液及肺不张，更需注意是否合并吻合口瘘。

（3）引流冲洗 术后需密切监测患者引流管量及性状，且需保持引流管通畅，每天记录胆管及胰管外引流的量，如发现引流管出现黄色液体，需考虑胆漏；如引流管出现灰褐色液体，需考虑胰漏；如出现肠液样液体，需考虑肠漏；术后保持引流管通畅至关重要，如出现发热，且查腹部CT见腹腔积液，需考虑吻合口瘘并引流管引流不畅；此时需要外科干预，给予穿刺引流，或者再次开腹手术治疗；如患者出现胰漏且引流不畅，术后可能再次出现腹腔出血，如出现腹腔引流管引出血性液体，需判断出血为动脉出血或者是静脉出血，如为动脉出血，需首先考虑介入下栓塞治疗止血，再次判断如合并吻合口漏及腹腔感染，介入止血后仍需再次开腹手术解决吻合口漏及腹腔感染；如为静脉出血，且出血不止，需急诊再次开腹手术治疗。

（4）拔除引流管 患者术后拔管时间，如术后恢复顺利，无发热，无腹部体征，引流管无异常液体引出，常规2周左右拔管；如术后患者再次出现胰漏或胆漏，且引流通畅，需给予腹腔持续冲洗，保持引流管通畅，保持局部创面干净，避免腹腔感染，待吻合口愈合无异常引流液引出后，停止腹腔冲洗3天后，引流管仍未见异常液体引出，给予逐渐退管，直至拔出腹腔引流管；胆管外引流及胰管外引流需术后3个月后拔出。

治疗结果：痊愈出院。

第二部分：经验教训及思考

1. 胰头十二指肠切除术后胰漏的早期诊断

术后胰瘘的定义为“胰腺导管系统和另一个上皮表面之间形成的富含胰腺来源酶液体的异常通道”。2005版诊断标准为“术后>3 d时, 引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍”。2016版诊断标准[3]为“术后>3 d时, 引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍, 且与临床治疗预后相关”。新版强调胰瘘的临床相关性, 如果病人引流管淀粉酶含量达到诊断标准而未影响临床治疗过程和预后, 并不认为发生胰瘘。

2005版将术后胰瘘分为A、B、C三级, 分别代表了胰瘘的轻、中、重度。2016版将原先的A级胰瘘变更为“生化漏” (biochemical leak, BL) , 认为这是一个与临床进程无关、但可依靠实验室检测获知的一个胰瘘前状态, 不属于胰瘘的一级, 也不属于术后并发症。对于没有放置引流管的低危胰瘘病人, 由于无法获知引流液中淀粉酶的含量, 所以不属于BL范围。发生BL的病人, 如果突然出现心肌梗塞、肾功能障碍和肺栓塞等严重状态, 不应该被划分为C级胰瘘, 因为BL本身属于一个轻度的低危害状态, 突然出现的严重并发症被认为是由其他原因引起。2016版中, B级胰瘘被强调需要和临床相关并影响术后进程, 包括: (1) 持续引流3周以上。 (2) 出现临床相关胰瘘治疗措施改变。 (3) 使用经皮或内镜穿刺引流。 (4) 采取针对出血的血管造影介入治疗。 (5) 发生除器官衰竭外的感染征象。这些术后进程改变都应是由胰瘘直接引起的。需要说明的是, 在大多数出现胰瘘的病人中, 相关感染是轻度者, 仅需要使用抗生素;一旦由于胰瘘感染等原因而发生单个或多个器官功能障碍, 胰瘘分级应由B级调整为C级。

2. 胰头十二指肠切除术后胰漏的预防

胰头十二指肠切除术，术后胰漏率的降低，及出现胰漏后的处理，一直是外科医生每天都在思考的问题，其实本单位觉得重在预防，如何降低胰漏的发生率，这就避免了发生胰漏并发症后的处理，不过既然不能完全避免胰漏的发生，每个外科医生仍必须掌握出现胰漏后的处理方法。

预防术后胰漏，降低胰漏发生率，术前纠正患者贫血、改善营养状况等处理可在一定程度上预防胰瘘的发生；术中：强调胰腺消化道重建方式在预防术后胰瘘方面的重要意义，且术者可根据 自身经验、胰腺质地等因素，选择自己最熟悉、最可靠的胰腺吻合方式；术后预防措施包括营养支持、维持有效循环血量等，术后应用生长抑素类药物有效预防胰瘘发生。

3. 胰头十二指肠切除术后胰漏的处理

一旦发生胰瘘，可根据级别、患者一般情况、有无其他并发症等决定具体方案。

在未合并腹腔感染及出血的情况下，保守治疗是首选，可采取禁食、通畅引流、肠内外营养 支持、控制感染等措施；须强调的是，应妥善固定腹腔引流管，保持其引流通畅（尤为重要）； 多数胰瘘均可通过保守治疗痊愈。

生长抑素类药物可减少胰液引流量，可能利于窦道的愈合；对引流不畅、合并严重腹腔感染 或出血患者可考虑手术，手术方式可根据具体情况决定；穿刺置管、恢复通畅引流、清除感染灶仍为手术的主要目的。

术后出血是胰腺术后另一个较常见、凶险的并发症。综合出血部位、时间、严重程度三要素，按病情严重程度将术后出血分为A、B、C 三级。

A级可不用处理，密切观察病情变化，对严重的早期出血多考虑术中止血不确切、结扎线脱 落等原因，可能需再次手术。

对胃肠道出血应首选内镜治疗，若内镜止血失败可考虑手术（消化道出血可能有多种原因，此时需要鉴别是否为胰漏导致出血，如为真性消化道出血，可考虑内镜止血或介入止血，如此时为胰漏出血，反流至消化道，此时同时合并腹腔出血，则可诊断为假性消化道出血，如判断为动脉出血，可行介入治疗，稳定病情，必要时需行急诊手术，清除感染病灶并止血治疗；如为静脉出血，需立即急诊手术治疗，如上述病例介绍，根据术中情况决定手术方式）。

对于迟发性出血，首先应补充血容量，保持血流动力学稳定，并行血管造影、内镜等检查以明确出血部位并给予介入栓塞、内镜下止血等治疗；对上述治疗无效者应积极行手术探查。根据术中探查结果，不同情况采取不同手术方式：

胰漏出血手术的必要性：胰漏出血，本身就属于比较凶险的急诊手术，可能有些单位开展本手术较少，认为手术风险大，预后较差，但本单位近几年总结胰头十二指肠术后出血再手术病人及外院转入的胰漏术后出血患者，成功率为90%以上，手术方式根据术中探查情况不同而不同，但大多数均采用胆胰分离术。

胰漏后具体手术方式的选择：（1）B级胰漏后出现腹腔感染，给予穿刺引流，如引流不通畅，此时出现重症感染并出现脏器衰竭，不合并出血的情况下，此时为C级胰漏，仍需急诊手术，打开腹腔，清理腹腔感染病灶，从新留置引流管，保证引流管通常；（2）胰漏后腹腔出血，大多数为GDA出血，可先选择介入，止血后给予保持引流管通常，控制感染，但如引流管不通畅，感染加重，仍需急诊手术止血，且根据术中情况可选择单纯止血重新留置引流管、胆胰分离术或剩余胰腺切除术；（3）如为静脉出血需立即急诊手术，清除感染病灶，查看情况，如为腹腔感染渗血，则给予清除腹腔血肿及感染病灶，重新留置引流管或胆胰分离术；如为门静脉出血，则先缝合止血，清除腹腔感染病灶，根据感染情况选择胆胰分离术或剩余胰腺切除术，并重新留置腹腔引流管，通常引流；

潜在的再次手术风险及预防措施：胰漏是PD后最严重的并发症之一，术者应根据病人病情及自身经验，选择合适的干预时机和治疗方式。同时，和任何其他并发症一样，积极预防胰漏的发生也非常关键。

参考文献

[1]丁会民,秦锡虎,朱峰,等.胰十二指肠切除术不同胰肠吻合方式胰漏分析.中华普通外科学,2008,2(3).

[2] Lin JW,Cameron JL,Yeo CJ,et al.Risk factors and outcomes in postpancreaticoduodenectomy pancreaticocutaneous fistula.J Gastrointest Surg,2004,8(8):951-959.

[3]Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, et al.The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula:11 Years After[J].Surgery, 2016, 28. [Epub ahead of print]

术者：段伟宏、吕伟