中性杆状核粒细胞(中性粒细胞杆状核正常值)

作者 | 邓坤仪 柯萱滋

单位 | 中山市博爱医院

案例经过

患者，女，69岁，2018年发现白细胞升高，经过基因测序被诊断为“慢性骨髓增殖性肿瘤”，2019年查骨髓细胞学：骨髓增生明显活跃、以粒系和巨核细胞增生为主、嗜酸嗜碱细胞可见、血小板少见，外周血以粒系为主（其中杆状核+分叶核粒细胞占总数的83.0%）可见幼红、幼粒。

2021年因“血尿、乏力、腹胀三年余”等情况再次入院，入院体格检查如下：神智清晰、营养欠佳、对答切题、贫血貌、皮肤粘膜吴黄染及出血点、巩膜无黄染、全身浅表淋巴结未及肿大。

咽无充血、扁桃体无肿大、双肺呼吸音清、未闻及干湿啰音；心界不大、心率98次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹饱满、全腹无压痛、无反跳痛、脾肋下10cm，质硬，肝肾区无压痛、叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢对称性轻度水肿。四肢无力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

患者检查结果如下：

图1 血常规结果

图2 中性粒细胞碱性磷酸酶染色x1000

图3 中性粒细胞碱性磷酸酶积分报告

图4 骨髓细胞学检查报告

骨髓活检结果：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒红比增大，未见典型ALIP及热点现象；粒系增生，以偏成熟阶段细胞为主；红系各阶段细胞均可见，以中晚幼红细胞为主；巨核细胞数量在正常范围，以分叶核巨核细胞为主；淋巴细胞散在分布；骨髓间质未见明显教员纤维化，未见骨硬化。

免疫组化结果：CD34散在少（+），CD117散在少（+），CD61巨核细胞（+），CD3散在（+），CD20散在少（+），CD138散在（+），Ki-67（30%+）。

染色体核型：46，XX20

基因测序：CALR，SRSF2，JAK2-V617F，JAK2-外显子12&13，MPL，ASXL1，CSF3R-外显子14&17均为阴性。

MPN常见基因突变筛查：ASXL1，CALR，CBL，DNMT3A，EZH2，IDH1，IDH2均为阴性。

MDS/MPN基因突变检测：NOTCH1（+）

FISH：-8/+8、-7/7q-，D2OS108，EGR1(5q31)，P53(17p13，1)均为阴性。

PCT结果：1.53

案例分析

患者经过基本治疗后的检查结果：

图5 血常规结果

【诊断推测】

患者常规检查中有白细胞异常增高，且长时间有乏力、腹痛的现象，经过入院治疗后依旧未改善，后发现腹嘭隆，脾肋下10cm质硬，移动性浊音可疑阳性，其余心肺腹查体无特殊。

在外周血涂片细胞检查中发现白细胞数均＞25×109/L，中性分叶核和杆状核细胞＞80%，幼稚细胞＜10%，原始粒细胞罕见，单核细胞＜1×109/L，中性粒细胞无病态造血。且在中性粒细胞中可以发现有异常的粗大毒性颗粒和杜勒小体。红细胞和血小板的形态皆正常。

图6 血涂片报告

图7 外周血中性分叶粒细胞瑞氏染色x1000

骨髓活检可发现有核细胞过度增生，中性粒细胞增多，粒红比例异常的高。各系细胞均无发育异常，网状纤维增生未见。

图8 骨髓瑞氏染色x100

中性粒细胞持续升高时间大于3个月，脾肿大，且没有可以识别的反应性中性粒细胞升高的原因，遗传学方面除MDS/MPN基因突变检测发现NOTCH1阳性外，并没有发现其他异常的基因重排、突变和融合现象。

【确诊结果】

临床诊断：慢性中性粒细胞白血病。

讨论与心得

慢性中性粒细胞白血病（CNL）是少见的慢性白血病，病程较长，程度较轻，诊断较复杂，易与其他类型的白血病和类白血病反应相混淆。白细胞数、中性成熟粒细胞持续明显增多，可见少数幼稚粒细胞及其毒性样颗粒等形态改变以及NAP活性显著增高，Ph1染色体阴性等与类白血病反应极为相似。

但类白血病反应有明确病因。类白血病反应有原发病的临床表现，针对病因治疗后血常规可在短期内恢复，二者的鉴别主要基于临床检查，治疗病因后可恢复正常。慢性中性粒细胞白血病病程时间长，白细胞数及中性分叶核粒细胞数长期处于高水平[1]。嗜酸性或嗜碱性粒细胞不增多或缺乏，红系极度受抑，会伴有感染骨髓象，只是红系较少[2]。

CNL主要是以不明原因的成熟中性粒细胞持续增多、脾脏增大、骨髓中粒系过度增生但不伴有发育异常及显著的骨髓纤维化、无Ph 染色体及BCR/ABL1融合基因为主要特点[3]。诊断标准如下：

图9 慢性中性粒细胞白血病诊断标准

根据该患者多次血常规白细胞数和中性粒细胞比例，绘制出折线图，可直观的看出白细胞和中性粒细胞数目的变化。该患者的中性粒细胞比例一直没有下降的趋势，在用了抗感染药之后也是一样平缓；白细胞数在用药治疗解决了感染问题后虽然出现了一次大幅度的下降，但依旧高于25×109/L。加上前面出现的脾肿大等临床表现和外周血、骨髓细胞检查，基本符合2016年WTO制定的慢性中性粒细胞白血病诊断标准。因此可以诊断该患者是慢性中性粒细胞白血病。

图10 患者白细胞数和中性粒细胞比例分析图

CNL是一种罕见的BCR-ABL阴性的骨髓增值性肿瘤，2001年WHO造血和淋巴组织肿瘤分型中才作为独立疾病得到正式的认定。2013年发现CSF3RT618I突变是CNL一个高度特异性而敏感的分子诊断标志。从而CNL的诊断不再是排除性诊断。

CSF3R除最常见的T618I突变，其它少见突变尚有T615A和T640N。疑似CNL的患者应进行前述基因突变筛查，以寻找疾病克隆性证据[4]。若在工作中发现中性粒细胞持续性增长，肝脾大，中性粒细胞NAP超过300，虽无CSF3R突变，可采取跟踪性动态观察与实验结果明确诊断。

参考文献

[1]邱春红，丘春东.3例慢性中性粒细胞白血病与类白血病反应鉴别诊断分析[J]重庆医学.2009年9月第38卷第18期

[2]陈石，李德高.慢性中性粒细胞白血病诊断讨论[J].临床血液杂志.2007（05）

[3]郭玉洁，王艳，王立华，等.慢性中性粒细胞白血病患者的临床特征及预后分析[J]中国实验血液杂志.2020，28（1）：82-87

[4]肖志坚.血液病诊断及疗效标准[M]（第4版）：137-138

END