股神经阻滞(神经阻滞股神经)

由华声公司打造的蒲公英学院专注于优质的床旁超声可视化内容，以下是3月17号，第6期课程《区域麻醉在胸腹部镇痛的应用》，马蓉老师的课后答疑，欢迎大家学习。

问题1：腰大肌和腹横筋膜阻滞哪个对剖宫产术后镇痛更有效？

马蓉老师：这位听众，提出了一个问题，是剖（宫）产术后镇痛，术后一直宫缩痛，腰大肌和腹横筋膜阻滞哪个对剖（宫）产镇痛更好更有效。我认为是这样的，宫缩痛，实际上是一个内脏痛，而更靠近椎管的阻滞，对于内脏痛的抑制是有效的。腰大肌（阻滞）的话，我不知道你（腰大肌阻滞）是怎么进行的。一般做腰大肌间隙（阻滞），主要是一个腰丛的阻滞，可能对于下肢比如髋关节的这种镇痛效果会好，但是腹横筋膜阻滞，我认为应该是优于腰大肌的。如果你考虑到宫缩痛的镇痛，可以选择进行腰方肌的阻滞。腰方肌的阻滞范围比较广，很可能药液进入到椎旁间隙，所以腰方肌的阻滞，我觉得对于剖（宫）产的术后镇痛，包括抑制宫缩痛，应该来说是效果比较好的。

问题2：对于髋关节置换术，骨科医生不建议或者反对在关节周围注射，说是增加感染率；请问马老师你的神经阻滞是怎么做的？或者有什么建议避免矛盾的发生？

马蓉老师：这位叫阿莫西林的听友提出，对于髋关节置换术，骨科医生不建议或反对的关节周围注射，会增加感染。平时是怎么做的？

首先，如果说在考虑到（阻滞）可能靠近手术区域的方面，我觉得你可以做一个后方的（阻滞），比如说的腰丛和骶丛的阻滞，远离他的手术区域。另外，的髋关节做阻滞，有可能会选择一个相对位置比较高（的位置来做阻滞），因为知道腰一、腰二，包括来自于胸十二的肋下神经都有支配到髋关节手术区域的（神经），所以说有可能会做一个低位的，胸十一的胸椎旁（阻滞），因为胸十一知道是有肋横突上韧带的，而胸十二的就只有横突间韧带了。所以说胸十一胸椎旁，有可能会药液就是往腰段脊神经的椎旁来扩散，对髋关节的区域的手术还是非常有利的，所以说我认为你可以是打后方的阻滞，避免跟手术区域太靠近。

如果你一定要打前方的（阻滞），比如说的髂筋膜，你可以选择一个相对较高位置的，比如的领结征，或者领结征再往上的一个蛋糕征。或者比如赵达强老师提出来的，位置相对比较高的髂筋膜进针的方位，避免与手术区域太靠近。还有就是你要做到一个绝对的无菌操作。正规的消毒、铺单，然后在你的无菌台上来进行药液的配置，这样给外科医生一种比较可靠的感觉，（让他）认为你操作是规范的，不会增加他的感染风险。

问题3：胸椎旁阻滞进针时如何避开肋骨？

马蓉老师：这位听友说，做胸椎旁短轴的平面内进针如何避开肋骨。

我是这样考虑的，首先你在扫胸椎旁的时候，一定是扫到肋骨消失（的地方），甚至于横突消失，然后把胸椎旁的平面，很清晰的暴露出来。然后向他的外侧看，因为肋骨不是完全跟的脊柱垂直的，所以说，你的探头可能会个肋骨有交错。这时候你看到有肋骨影的时候，你可以适当调整探头的位置，避开肋骨影。还有一种可能，即使是（你）看不到肋骨影也可能进针会碰到肋骨，时候你就可以试探性的把针的方向调整一下，看看你碰到的是下位肋骨还是上位肋骨，然后再来做一个避开肋骨的进针，时候（针）调一个小角度就可以完成在肋间的进针了。

问题4：三切口食管癌根治用神经阻滞作为镇痛该如何选择？

马蓉老师：这位听友提问是如何做三切口食道癌根治术的神经阻滞。

我是这样考虑的，在颈段的切口，可以做一个颈浅丛（阻滞），给大概五毫升的药量就可以了，这个确切叫做的颈中丛阻滞，因为他毕竟是贴着胸首乳头肌后缘的一个切口，不会超过十公分，所以切口还是比较好做阻滞的。

主要是胸段的开胸手术，我建议做多节段的，根据他切口长度，不能只做一个节段，一定要做多点的胸椎旁阻滞，给药量尽可能给充足，这个区域是一个重点的目标。腹部的切口（剑突下的切口），可能不会特别的长，一般来说做这个切口疼痛刺激不是很明显。

在正中切口，我建议做肋下的TAP，从中间位置看到腹白线往两侧扫，然后在腹直肌与腹横肌交汇的位置给药，一侧给十五到二十毫升药液，做正中切口的阻滞已经非常充分了。上下的腹部和颈部的切口都是好解决的，重点是的胸段，我会做一个多点的胸椎旁（阻滞），根据切口的位置，因为有的时候他（病人）食道肿瘤的位置不同，切口可能高可能低，所以可以根据手术切口来选择胸椎旁阻滞。

问题5：请问马老师，如果用低位的前锯肌阻滞能否用于PCNL穿刺口的皮肤镇痛？

马蓉老师：这位同道说，问做低位的前锯肌阻滞，能不能做经皮肾镜 穿刺口的镇痛。

我认为前锯肌阻滞效果可能不完全，最好是做同济医院梅伟教授推广的一个神经根的阻滞，胸神经根加腰神经根的阻滞，但是难度比较高。所以我建议可以打一个低位的胸椎旁（阻滞），给（药）容量大一点，还记得刚才说的胸椎旁（阻滞）胸椎旁神经有往腰段的椎旁扩散的可能性，就是刻意的让药往腰段的椎旁去扩（散），我认为这样的话，镇痛效果是更好的。

做前锯肌的效果可能不太可靠。

问题6：请问，几种pecs阻滞联合应用，是否可以满足乳腺肿物切除的手术麻醉？

马蓉老师：这位同道问到了几种pecs阻滞联合应用，是否可以满足乳腺肿物切除的手术麻醉。

我是这样认为的。如果说肿块的范围比较局限的话，你可以考虑通过肿块的位置，来判断用什么方法，比如说，如果是外上象限，可以使用pecs 1、pecs 2。如果是外下的，可以用一个后路的（阻滞），或者是旁侧路入（阻滞），要远离他切口的pecs，也就是前锯肌的阻滞，这都是没问题的。但是一定要远离切口，切开的时候，把药液的药囊打开了，药液流出了，（阻滞）效果就不明显了。如果是乳腺内侧，我认为做胸横肌平面，应该是效果非常好的，可以选择相应节段的胸横肌平面。在术前做麻醉。

如果做一个简单的乳腺肿块的切除术，应该是可以满足手术的要求的。如果是比较大范围的（手术），比如说乳癌根治，建议还是不要用这些方法了，可以在术后做前锯肌的阻滞或者是胸椎旁的阻滞来作为乳癌根治术的一个镇痛方法，

问题7：马老师您认为椎旁神经阻滞的优势是因为同时可阻滞交感神经吗？您觉得椎旁阻滞对于内脏痛效果如何？

马蓉老师：这位同道提到了椎旁阻滞的优势。椎旁阻滞的优势，我觉得比较权威的一个文献，也是我看到的比较好的一个文献就是2018年Kamarka椎旁（阻滞）的一个综述，我认为他讲的还是比较有道理的。

他认为胸椎旁（阻滞）起效靠容量的扩（散）到椎旁的区域上下的几个节段，是通过上下的相应节段的胸椎旁区域的药液充填起作用，另一个起作用的机制，有向外对肋间神经的阻滞，还有向内对椎管的扩散。使得胸椎旁（阻滞）的效果，优于其他的（阻滞），比如说肌平面的阻滞，可能就是因为阻滞比较充分。腹侧支（阻滞）、背侧支（阻滞），尤其是一些交感支的的阻滞，可能使（椎旁阻滞）对内脏痛的抑制的效果比较好。所以做胸椎旁阻滞对于一些胸腔的（手术），甚至包括腹腔的一些手术，效果都是比较好的

问题8：胸椎旁神经阻滞，对术后放了胸腔引流管刺激阻滞好像也不是太好，是没打到位吗？ 还有心脏手术因为外科医生担心打胸骨旁阻滞会误伤到乳内动脉，还有心脏手术需要肝素化的患者做穿刺会不会增加风险？

马蓉老师：这位战友提到了胸腔的引流管的刺激，这个是我要重点强调的，在做（胸椎神经阻滞），选择阻滞区域的时候，你不光要根据外科医生的切口的位置判断（阻滞的位置），还要问一下他们（外科医生）引流管放置的位置，你的胸椎旁阻滞区域，一定要涵盖引流管放置的位置。如果说你打（药）的位置过高，（药）往下扩（散）的范围到不了引流管。患者苏醒的时候，一定会主诉引流管的刺激是很强的。

考虑到的胸椎旁（阻滞），向上扩比较困难，可能向上扩散一到两个节段，而向下的时候会扩（散）两到三个节段，这个时候就需要你去考虑一下，你阻滞的区域能否涵盖到引流管的区域，如果不可以的话，你就要在下面再打一个点，或者打两点法，打点的时候，要考虑好下面点的位置。如果实在够不到，可以直接在上面多打一个阻滞点。

同时，药液的总量要算好，每个点位要打多少（药）量。一般来说的，我打药的总量是在四十毫升左右，大概0.65mL/Kg，一般我会去打两个点，总量四十毫升左右，打两个点就是一个点的15-20毫升。如果再多打一个点，那你要把（药的）总量算好，罗哌卡因不要超量就可以了。

问题的后半部分，打胸骨旁阻滞。也就是说胸横肌平面，怕误伤到乳内动脉，或者是做心脏（手术）需要肝素化的患者。确实存在着一个疑问，如果说做肝素化的话，病人的拮抗，打（药）的时机，都是很关键的。我推荐给你一个APP，叫ASRA Coags，可以把你用的肝素的剂量，以及你做的操作输进去，模拟一下实际的操作。做穿刺之前一定要用多普勒看一看周围的血管影，有的时候比较粗大的血管，是可以完全判断并且避开的，另外还要注意回抽。对于出血的问题，我暂时没有碰到出血的问题。如果说在胸横肌平面，如果出血，我觉得像这种浅表的，位置，完全可以通过压迫而来止血。但是如果是打胸椎旁我们就要小心，因为他是比较一个深部的，包括打我们的腰大肌、腰丛、骶丛、胸椎旁这种比较深度的操作，那一定要小心，一旦出血，可能止血比较困难。有的时候，在误伤去管以后，他们打开胸腔就可以看到里面有一个大血肿。这时候从外面来进行止血就比较困难了。所以说，凝血的问题，对于深部的操作，大家还是要谨慎的。如果是一个浅表的位置，那完全可以通过压迫来止血。，我觉得可以不用太担心。

问题9：胸腔镜手术常规是T4和T7两个阶段阻滞吗？每个阶段注药都是20ml吗？浓度多少最佳？在做椎旁神经阻滞推药时有胸膜下压的征像，但有时候胸膜下压会向肋间侧方向发展，这种情况要如何避免？

马蓉老师：这位听友的问题是胸腔镜，一般来说，如果说没有超范围的。比如说的，就像胸腔引流管的过低呀，或者是操作层面过低或者是一些上叶的操作以及切口平面过高，一般情况下，打T4和T7，每个点十五到二十毫升的容量是够了，那如果说，这位战友提到胸膜下压，在下压的方向会向肋间扩，我觉得应该问题不大，就是说你进针的点，你看到离横突太偏外，就是在横突的外侧。和横突有段距离，这有可能你会打到肋间去。如果你是顶住横突，或者就是在在横渡影消失的下方，这个没问题，因为它一般都是先往压力低的地方扩，肋间的压力相对比较低，而椎旁的压力相对高一些。它扩了以后，接下来，它就是在椎旁的上下节段来扩，如果只是你的进针位置不是偏外的话，发生胸膜下压向肋间的方向，我觉得不用太担心，一定会扩到椎旁区域的。

问题10：请问仰卧位胸腔镜剑突下入路打什么镇痛效果好？前锯肌加胸横神经可以吗？

马蓉老师：这位战友提到的是胸腔镜剑突下入路，剑突下入路应该是一个纵隔的一个手术，纵隔手术，因为他可能不仅仅有剑突下入路，胸壁肋间有没有切口？如果说有这边有切口的话，那就是前肌压胸横肌，可以达到一个镇痛效果，但是肌平面的阻滞，一个是可能会起效时间相对长一些，还有一个就是作用时间相对短，它一般就是六到八个小时，如果你打胸椎旁的话，可能我觉得十到十二个小时应该是可以的。今天，我们还做了一个纵隔的患者，是一个动人肌无力的，因为初衷就是给阿片类药物很有限，他是影响术后的呼吸的功能，所以在术后，为患者做了一个胸横肌平面，加上一个前锯肌，他是一个腔镜，后来又开放的，他有个正中切口，他的胸旁侧也有切口，所以前锯肌加上胸旁壁双侧胸横肌平面镇痛效果还是非常好的。

问题11：胆囊手术单侧椎旁效果如何？

马蓉老师：这位战友说，胆囊手术打了一个单侧的胸椎旁，这个都是有文献报道的，打胆囊的，不管是腔镜还是开放手术打单侧的胸椎旁一般打的位置相对比较高一些五六或者是七八，都是可以完成一个镇痛的，镇痛效果还是不错的，我们平时胆囊手术做镇痛打的不多。但是我看文献报道上还是效果很不错的，就是你不能靠他来做手术，但是作为一个镇痛的手段，作为一个有益的补充，我觉得是打椎旁效果还是不错的。

问题12：腰椎脊柱钉棒系统内固定术可以打竖脊肌双侧镇痛吗？还是打双侧的椎板后入路阻滞效果好些？

马蓉老师：这位听众说，做脊柱手术，打双侧的，竖脊肌平面还是打双侧的椎旁后入路，这两个没有做过对比，我认为就看你的目标神经了，主要的目标神经就是脊神经的背侧支，做脊神经的背侧支，只要他可以完善的一个阵痛的话，效果应该是差别不大的，椎板我认为可能会效果更好一些，因为，背侧支有些分支，可能在后面的竖脊肌间隙里面，所以说是打椎板的效果会更好，只是我自己的一个推断。我没有去看文献，我自己也没有做过对比。

问题13：置管是怎么固定的？

马蓉老师：置管怎么固定呢？因为现在做质管的方法可以说应用的不是特别多。因为置管在管理上不是特别方便，而且很容易滑脱、渗液这些问题，置管我是认为这样的，比如说竖脊肌平面的置管，肌平面就是肌肉层次，不要相对比较厚的，这种平面内的质管，其实因为管道是经过肌肉的，可以说他的固定效果肌肉越厚固定效果越好，外面的固定装置的要求不是特别高，但是有些部位经过的肌层比较少，所以固定非常重要。比如说打股神经的一个置管，外面的固定相对就会做的比较严密，用一些置管固定管器。还有一些辅助的粘贴，都会跟病人及家属交代沟通，保证管子能够在于目标区域内，比如胸椎旁置管这块可能就比较困难，因为我看文献上说可能有一些特殊的管道可以置入胸椎旁，因为胸椎旁区域很窄，管道很容易滑脱，即使在外面固定的很好，它的内部可能会，因为病人的运动等，就脱离胸椎旁的区域了，即使是在外面看的管道没有动，可能里面已经不在胸椎旁区域了，所以说他固定的方法，还是根据你不同的阻滞区域来进行固定的。

问题14：乳腺癌手术做前锯肌还是椎旁？

马蓉老师：乳腺癌手术是做前锯肌还是椎旁，其实乳癌手术我刚才也说到了，主要以全麻为主，就是不推荐用神经阻滞来做乳癌手术，做椎旁镇痛效果肯定是要比前锯肌好的，椎旁可能你要打的点，就根据手术的范围进行一个两点的，或者是多点的，这种注射效果会更好。

问题15：对于髋关节骨折患者术前镇痛您有什么好的经验分享？

马蓉老师：这位战友提到了髋关节骨折的患者的术前镇痛，现在常规就是做髂筋膜阻滞，就是腹股沟韧带上方的髂筋膜阻滞，效果还是不错的，这个地方的容量可以给它大一些，一般如果公斤体重比较小，因为经常会遇到有体重很低的老年人来做髋关节的，可能就有四十公斤左右的，在这个时候我们一般会给到三十毫升以内的容量。如果说体重比较大的话，你可以给到三十到四十毫升。我觉得证通效果还是不错的。

问题16：有很多文献研究提到过在局麻药中加右美，感觉有些困惑。

马蓉老师：这位战友提到了很多文献里面，有加右美和左剂，我是不建议加的，我觉得加一定要谨慎，包括地塞米松包括右美，其实在，静脉里面应用的他也可以找到一个延长效果的作用，或者说缩短起效时间的作用，我觉得没有必要直接加在神经周围，如果你一定要加，或者你想看一看，尝试一下他延续的时间的话，我建议你是做肌平面的。比如说胸横肌、前锯肌这些平面的阻滞，或者是tap的阻滞可以用。如果是用作比较粗大的运动神经、比如说臂丛，比如说的下肢股神经、坐骨神经、骶丛、腰丛，这些我建议你不要加。

问题17：结肠癌肿瘤术后化疗以后发生切口痛的病人想做镇痛，有什么好的方法？

马蓉老师：这位战友提到了在结肠癌肿瘤术后发生切口痛，我认为其中的手术的切口，包括是术后的切口痛。我们可以尝试做腰方肌来做镇痛，我觉得应该是很好的一种方法好。

问题18：短轴平面内横突和肋骨的鉴别。

马蓉老师：这位听众提到了短轴平面肋骨和横突怎么来鉴别。短轴平面的话，肋骨和横突还是很好鉴别。因为肋骨的低回声的骨性声影比较连续，横突就是一个比较短的一个突起，棘突相对比较高，横突矮一些，然后连着的一个延续的一个低回声的声影，骨性的声影就是肋骨。你可能是说的是长轴平面吧？就是的探头和棘突相平行的时候，向外侧扫到一个比较位置浅表，圆形的，这样一个骨性的标志，是肋骨，你往内侧移动的时候是先看到。

问题19：椎旁阻滞形成血肿的比较多，如果出现血肿是否需要处理，操作上有什么好的技巧和方法避免血肿？

马蓉老师：这位战友提到了椎旁阻滞出现血肿的问题，确实是的，因为我们知道椎间孔，脊神经从它的上三分之一穿出，然后下三分之二都是肋间的血管在这走行，所以说很有可能碰到椎间的血管，这个时候做穿刺的时候，一定要小心，如果你认为没有那么熟练，可能需要反复进针，这个时候，你一定要把多普勒打开，先看一看周围的血管，然后避开这些雷区，如果一旦出现血肿，对于初学者来说，我觉得还是建议就是在开胸的手术，比如说进胸的，不一定是打开胸腔，就是进入胸腔，就像说胸腔镜手术也是可以的，他们可以在胸壁内侧看到血肿来帮你止血。一般来说，血肿我认为他只要不是一个凝血功能异常的患者，他不会有很大的扩散的范围，你可能通过一些压迫在表面也可以止血。有些情况下，可以通过胸腔内的一个止血，所以进胸的手术打椎旁，对于我们一开始起步的时候，还是比较安全的，就是你打到胸腔内、打到胸膜内或者说打到气胸会有血肿，他是要进胸的，所以一般来说还是问题不大的。

问题20：膝关节置换的手术如何平衡镇痛效果和肌肉运动阻滞，加速病人的康复？

马蓉老师：这位战友提到了膝关节置换术的阵痛与运动的平衡问题，而确实这个是现在考虑的比较多的问题，因为如果说要镇痛效果好，就一定会牺牲一定的运动功能，比如说做股神经，甚至联合后方的腘窝的或者是坐骨神经的阻滞，如果想运动功能保留的比较多，比如说收肌管的阻滞，他就势必镇痛效果比较差，因为隐神经多数一个是走到下面髌下支的一个阻滞，所以说，他的只是范围非常局限，所以就是看你来平衡，如果说你不希望牺牲更多的运动功能，需要保留，那就做收肌管的阻滞。如果你觉得需要有更好的镇痛效果，牺牲一部分运动功能也没有关系，那就做股神经阻滞，但是要注意防止跌倒。