股神经阻滞(神经阻滞效果)

摘要

鉴于最近在重要的兽医杂志上发表了大量关于这一主题的研究，对在小动物中使用外周神经阻滞的兴趣日益增加是显而易见的。最初，研究集中在术中对骨盆肢体的镇痛，并且在研究中描述了腰骶丛、股神经和坐骨神经阻滞。最近人们对开发腹壁体感阻滞技术很感兴趣。本文是小动物局部麻醉(RA)的两部分综述的第二部分，其目的是讨论兽医文献中最相关的研究，其中使用了客观的神经定位方法，并以图片说明目前使用的为小动物腹壁和骨盆提供RA的技术。

关键词：猫、犬、股骨和坐骨神经阻滞、局部麻醉、腹横肌平面阻滞

引言

这篇文章是小动物局部麻醉综述的第二部分。第一部分集中于目前关于涉及前肢和胸腔的RA的文献，第二部分集中于用于为腹壁和骨盆提供镇痛和麻醉的周围神经阻滞。

近年来，关于小动物RA的大量研究显示了人们对RA的持续兴趣。最初，研究集中于术中对骨盆肢体的麻醉；从那时起，RA的使用范围已经扩大。用于骨盆肢体外科手术的周围神经阻滞代替神经轴技术已被接受。目的还描述了为动物腹壁提供麻醉的技术，这扩大了镇痛治疗的范围。

将RA纳入平衡麻醉方案已被证明能促进更好的围手术期结果，减少人类阿片类药物消耗、发病率、死亡率和住院时间（Stundner and Memtsoudis, 2012; Bugada et al., 2017），与无RA方案相比，兽医患者的结果也更好（Mosing et al., 2010; Romano et al., 2016; Congdon et al., 2017）。此外，与使用全身麻醉和阿片类药物相比，在接受矫形手术的犬中，RA的加入与围手术期应激生物标记物的稳定水平相关，这些水平增加了三倍（Romano et al., 2016）。

这篇综述的目的是讨论兽医文献中最相关的研究，这些研究检查神经定位的客观方法的使用，并在图片中说明目前用于在小动物中提供腹壁和骨盆肢的RA技术。

腹壁局部麻醉

超声(US)引导的腹横肌平面阻滞(TAP)阻滞，最近在兽医学中被描述，用于提供腹壁围手术期镇痛(Schroeder et al.，2010;Portela et al.， 2014)。在人类中，该阻滞用于减少一些腹部手术的围手术期阿片类药物消耗，如剖腹探查术、剖宫产术、腹股沟疝修补术、前列腺切除术、阑尾切除术和子宫切除术(Ma et al.， 2017)。表1给出了TAP阻滞在小动物中的使用概述。

腹壁相关解剖

腹壁外侧由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层肌肉组成(图1)。腹内斜肌和腹横肌之间有一个被称为腹横肌平面的筋膜平面(Castañeda-Herrera et al., 2017)，其中嵌入了肋间尾侧(T9至T12)、肋腹侧(T13)、头侧髂腹下(L1)、尾侧髂腹下(L2)和髂腹股沟神经(L3)的腹侧分支。这些神经向腹部肌肉、皮下组织、乳腺、腹部皮肤和底层壁腹膜提供神经支配(Evans and de Lahunta, 2013)。T7和T8腹侧支对腹部神经支配的贡献是可变的，髂腹股沟神经不到达皮肤腹侧中线。一项评估TAP解剖的研究发现，T10、T11、T12、肋腹神经、头髂腹下神经、尾髂腹下神经和髂腹股沟神经的腹侧分支位于所评估的100%腹壁中的TAP中，而T7、T8和T9的腹侧分支分别存在于20%、60%和95%的病例中(Castañeda-Herrera et al., 2017)。在从T7到L3的相邻神经中发现了包含在TAP中的几个解剖变异和交通分支的不同组合，形成了可以称为TAP丛的神经网络(Castañeda-Herrera et al., 2017)。

腹横肌平面阻滞

TAP阻滞包括局部麻醉剂沿TAP的沉积，以冲洗支配腹壁的所有神经（Schroeder et al., 2011）。重要的是要考虑到，尽管TAP阻滞似乎不能提供内脏镇痛，但根据作者的经验，它是接受剖腹手术的动物的多模式镇痛计划的一个有用组成部分，其中源于腹壁的体感疼痛是恢复质量的决定因素(McDonnell et al., 2007; Smith et al., 2015)。

Schroeder等人(2010)在兽医学上发表了该技术的第一篇报道，在超声引导下，每半腹注射0.4 mL/kg0.125%的布比卡因，成功地作为多模态镇痛计划的一部分，用于进行剖腹探查的猞猁。首次描述犬的TAP阻滞是在侧卧位的尸体上进行的，超声传感器放置在髂骨和最后一根肋骨之间的横向方向，在中线外侧约5cm处(Schroeder et al.， 2011)。在本研究中，TAP被可视化为高回声线，并使用平面内技术进行处理。单次注射1 mL kg1染色液可分别在60%、100%、100%和90%的病例中染色T12、T13、L1和L2的腹侧支。根据Bruggink et al.(2012)，随着注射体积从0.25增加到1ml kg1，染料溶液覆盖的神经根平均数量分别从2.9增加到4.2，显示出体积与染色神经数量之间的相关性。然而，当需要大剂量时，可能需要稀释局麻药，以避免注射毒性剂量。在TAP中注射染料溶液后进行腹腔解剖，发现大量的针剂似乎在注射部位聚集而不是扩散(Schroeder et al.， 2011)。在注射0.5或1ml/kg对比增强局麻溶液后，使用CT扫描也观察到了类似的结果(Zoff et al.，2017)。

为了改善TAP头侧的局部麻醉剂分布，描述了一种超声引导下的肋下阻滞技术（Drozdzynska et al.，2017）。该技术将针置于背卧位，探头平行于肋弓并倾斜于中线，使用平面内技术引入针头，并将针头推进至腹直肌和腹横肌之间的筋膜平面（图2）。将总体积为0.6–0.9 mL/kg的药物分三等份注入前一次注射产生的囊袋尾部边缘，从而对靶平面进行纵向水分离。本研究显示，颅骨向T9的扩散率有限，向T10、T11和T12的扩散成功率较高，但向T13、L1和L2的扩散成功率分别仅为61%、33%和11%。因此，对每个半腹部进行两种不同的注射是合理的：一种是Drozdzynska et al.，(2017)描述的颅骨下肋骨，另一种是Schroeder et al（2011）描述的中腹尾部肋骨，以在计划腹部长切口的情况下产生更大的脱敏区域（图2）。每个半腹部两次阻滞的组合是作者选择的技术，使用22g、90mm的脊柱针，每个部位注射0.25–0.3ml/kg的布比卡因0.25%。

对11只接受单侧根治性乳房切除术的犬进行的回顾性研究表明，TAP阻滞结合肋间神经阻滞（T4至T12）可在拔管后至少2小时内提供足够的术中抗伤害作用和较低的术后疼痛评分（Portela et al.，2014）。TAP阻滞包括两次单独注射0.3–0.35 mL/kg布比卡因0.25%，一次注射在尾腹区，从颅骨到髂骨嵴，第二次注射在头腹区，从尾侧到最后一根肋骨。11例中有3例在结扎腹股沟管血管时表现出伤害性反应。腹股沟管包含阴道突（腹膜外翻）、阴部外血管、脂肪和生殖股神经；因此，内脏伤害感受成分可能是这种短暂心血管反应的原因(Portela et al., 2014)。在这些病例中没有发现与区域麻醉技术相关的并发症。

最近的一份出版物报告了在TAP中使用双侧放置的商用硬膜外导管，在三只患有急性胰腺炎和术后胰腺和脾脏肿块切除相关疼痛的犬中提供持续的腹部阻滞(Freitag et al., 2018)。使用18 G Tuohy针将导管放置在最后一根肋骨和髂嵴之间的中间位置，并在42至156 h之间留在原位。作者报告说，每半腹注射0.3 mL/kg的0.5%布比卡因产生了令人满意的腹痛缓解，而不需要额外的抢救镇痛。

在猫中也描述了超声引导的TAP阻滞，每半腹使用1.5ml(0.3–0.46 / kg)0.5%布比卡因和2%利多卡因的混合物(Skouropoulou et al., 2018)。研究表明，双侧TAP注射作为多模式镇痛方案的一部分是有效的，在接受卵巢切除术的猫中产生高达24小时的术后镇痛。

需要注意的是，中型犬的腹壁厚度通常为5-10mm，因此如果使用不恰当的技术，腹腔穿刺的几率很高。Zoff et al. (2017) 观察到在TAP注射后以23%的速率在犬尸体上进行腹腔穿刺，这突出了在推进和注射局部麻醉剂的同时，在US引导的块和连续针可视化中进行适当训练的重要性，以最小化医源性腹腔内或器官穿刺的风险。

骨盆肢体局部麻醉

在过去的10年中，已经进行了几项解剖学、实验和临床研究，以开发伴侣动物骨盆肢体的区域麻醉技术(Gurney and Leece, 2014))。使用神经刺激(NS)和超声在临床实践中获得的经验鼓励了更多的临床医生将外周神经阻滞作为接受骨盆肢体手术的小动物神经轴技术的替代方法(Campoy et al., 2012b; Caniglia et al., 2012; Bartel et al., 2016)。

骨盆肢体的神经在其行进过程中，从椎间孔发端到大腿区域的远端分支，会在不同的位置受到阻滞。图3概述了在NS和US指导下的不同方法，表1总结了这些方法。

骨盆肢体的相关解剖

骨盆肢体从腰骶丛接收其运动、感觉和自主神经支配，腰骶丛由L4、L5、L6、L7和S1的腹侧分支形成，L3和S2的贡献各不相同(Evans and de Lahunta, 2013)。腰骶丛也可以分为两个独立的丛:腰丛和骶丛。腰丛为股外侧皮神经(L3和L4)、生殖股神经(L3和L4)、股/隐神经(L4、L5和L6)和闭孔神经(L4、L5和L6)提供神经根。骶丛由腰骶干(L6和L7)和S1形成，并提供坐骨神经(L6、L7和S1)、臀颅神经和臀尾神经(L6、L7和S1)以及股尾皮神经(S1和S2)的起源。

腰丛阻滞

离开椎间孔后，L4、L5和L6的腹侧分支穿过髂腰肌并相互连接形成LP(图4)。髂腰肌和腰大肌形成一个鞘，称为腰大肌隔室，LP位于此处(Portela et al., 2013a)。在离开腰大肌区之前，股神经发出一个关节分支，该分支与来自闭孔神经、臀颅神经和坐骨神经的分支一起，为犬的髋关节提供神经支配(Huang et al., 2013)。

在NS的帮助下，通过矢状椎旁入路1点(Campoy et al., 2008)和3点(Portela et al., 2010)，以及通过髂前外侧入路(Portela et al., 2013a)，已经在犬身上实现了腰丛阻滞；所有这些都被称为腰大肌间隙阻滞。 Campoy et al. (2008)将从L5-L6椎间水平通过外轴肌肉向髂腰肌进针，直到引起股四头肌抽搐为止的针头被定义为单一注射点。注射0.4mL/Kg的亚甲蓝导致6条犬的股神经和闭孔神经受到扩散，而0.1mL/Kg只染色了8条股神经中的3条。在这项研究中，在22只犬中有两条发现了硬膜外和腹部的对比扩散。Vettorato et al. (2012)进行的一项回顾性研究中。使用单次注射LP阻滞的成功率为76%，95例中只有一例出现双侧运动障碍的迹象，很可能是由于硬膜外扩散所致。Portela et al. (2010)描述的三点方法的目标是分别阻断L4、L5和L6的腹侧支。与一点入路不同的是，在一点入路中，大量的局麻药注入腰大肌室以浸润整个腰椎，而三点椎旁入路需要在每个注射部位注入少量的局麻药。当每个部位注射0.5%布比卡因0.05mL/Kg时，隐神经和股外侧皮神经的皮肤脱敏时间超过300min(Portela et al., 2010)。Portela et al. (2008)也用这种方法得到了积极的结果。与全身应用美沙酮相比，在接受骨盆肢体手术的犬中，异氟醚用量减少了20%，证实了这一点。类似地，Congdon et al. (2017)，将三点LP阻滞与腰骶旁躯干阻滞相结合，显示在接受骨盆肢体截肢的犬的术中和术后早期对抢救止痛的需求显著减少。

Portela et al. (2013a) 描述的NS辅助髂前外侧入路旨在阻断腰大肌室尾侧的股神经，该股神经没有任何血管或筋膜结构（Echeverry et al., 2012a）。在这种情况下，针头通过腰肌（髂肋腰肌）的外侧接近腰大肌室，并从颅骨到髂骨翼，在离开腰大肌室之前到达股神经（图5）。注射0.1 mL/kg的着色剂溶液成功地染色了股神经和闭孔神经，注射0.5%布比卡因结合坐骨神经阻滞足以避免骨科手术中对刺激的反应，因此，在术后早期预防了抢救性镇痛的需要，并降低了围手术期皮质醇和血糖血清水平（Portela et al., 2013a; Romano et al., 2016）。作者推荐这种方法，结合骶旁腰骶干阻滞，对股骨近端和髋部区域进行镇痛（表1）。

一项回顾性研究比较了采用外侧髂前入路或矢状椎旁入路LP阻滞对接受骨盆肢体矫形手术的犬的效果，结果显示外侧髂前入路和矢状椎旁入路LP阻滞的成功率分别为82.3%和74.7%。而没有达到具有统计学意义的差异(Vettorato et al., 2013)。然而，两种入路的局麻药用量为0.15 mL/kg，低于单点矢状椎旁入路建议的0.4 mL/kg(Campoy et al., 2008)。与矢状椎旁组(33.7%)相比，外侧髂前组术后需要抢救镇痛的犬的百分比较低(27.1%)，但没有达到具有统计学意义的差异(Vettorato et al., 2013)。根据Vettorato and Corletto (2016)，这些相同的技术也可以安全地用于猫的骨盆肢体手术的围手术期镇痛。

腰大肌间隙的神经也在US的引导下被可视化和接近(Echeverry et al., 2012a; Mahler, 2012)。当线阵高频(即10 MHz)探头位于腰肌髂骨嵴上方的腹侧时，股神经显示为圆形的低回声结构，被髂腰肌内的高回声边缘包围(图6)。股神经在髂腰肌内的位置以头尾相接的方式移动，从内侧和背侧移动到更腹侧的位置，在那里它最终通过肌肉陷窝出现(Mahler，2012)。在髂腰肌尾部，闭孔神经位于股神经的背侧和内侧(Graff et al., 2015)。髂外动脉位于髂腰肌内侧，有助于识别股神经(Mogicato et al., 2015)。要接近腰大肌室的股神经，针可以从腰肌颅的外侧进入髂嵴(腹侧腹股沟上入路)，垂直于脊柱(Echeverry et al., 2012a; Mahler, 2012)；以倾斜的尾部方向(Tayari et al., 2017)；或通过髂前背侧入路(Graff et al., 2015)。

当针从腰肌外侧引入时，股神经距离血管较远；因此，意外血管穿刺的风险降低(Echeverry et al., 2012a; Mahler 2012)。

Echeverry et al. (2012b)表明，通过腹侧腹股沟上入路将0.2 mL/kg注射到犬尸体的腰大肌间隙中，可持续地对股神经和闭孔神经进行染色，但股外侧皮神经受影响的犬比例较低。Graff et al. (2015) 比较了三种不同的腰大肌间隙方法，发现在髂腰肌最尾部进行注射与股神经和闭孔神经的高染色率有关。类似地， Tayari et al. (2017) 在腰大肌比较的最尾部使用平面内美国引导的髂前入路获得了股骨和闭孔神经的一致染色。这种技术与在全身麻醉的轻平面下接受胫骨平台整平截骨术(TPLO)的犬的坐骨神经阻滞相结合，提供了能够减少术中全身阿片类药物需求的镇痛，并将阻滞后的抢救镇痛延迟至11小时。

当注射0.1 mL/kg 染色剂溶液时，L6处犬尸体腰大肌间隙的外侧和背侧入路对闭孔神经的影响仅为26%（Graff et al.，2015）。这一发现很有趣，因为根据O'Connor和Woodbury（1982）的研究，在11–27%的犬中，闭孔神经参与了膝关节内侧的神经支配。因此，尽管到目前为止还没有临床研究支持对接受膝关节手术的犬进行闭孔神经阻滞，但如果闭孔神经未被阻滞，则可能会发生膝关节内侧部分脱敏。

Monticelli et al. (2016) 描述了一种在犬体中放置导管进行连续LP阻滞的技术，表明US引导的外侧髂前入路操作简单、可重复且非常成功。

已经描述并验证了一种在背部US引导下进入猫髂腰肌股神经的方法（Haro et al., 2013; Haro et al., 2016）。将传感器垂直于脊柱和颅骨放置在髂骨嵴上，并在第6和第7腰椎横突之间的背腹方向平面内引入针头。根据CT扫描，注入量为1ml的溶液在髂腰肌内和腰下肌组织周围沿头颅和尾部扩散，没有证据表明其到达椎管。