胫骨外旋(胫骨外旋骨头到底什么样子)

膝关节后外侧复合体（PLC）是膝关节后外侧区域中肌腱、韧带、关节囊等结构的总称，对人体膝关节稳定性起到重要作用。PLC损伤可造成患者胫骨外旋和后移，站立位膝关节内翻过伸及关节不稳，严重影响日常活动。Fanelli等将PLC损伤分为3种类型：A型，表现为足外旋试验阳性，单纯胫骨外旋增加，无内翻不稳，提示腘肌腱复合体损伤；B型，表现为胫骨外旋增加伴5～8mm的轻度内翻，膝关节屈曲30°时内翻应力端点稳固，提示腘肌腱复合体和部分腓侧副韧带损伤；C型，表现为胫骨外旋增加，在膝关节屈曲30°且有内翻作用力时较正常膝关节内翻增加约10mm，多发生于后外侧韧带与关节囊剥脱以及交叉韧带断裂时。对FanelliA型和B型损伤以保守治疗为主，对FanelliC型损伤主要行手术治疗。一般将3周内的损伤定义为急性损伤，超过3周则为陈旧性损伤。

病因与损伤机制

PLC损伤常因强大的直接暴力作用于膝关节前内侧，导致膝关节内翻过伸、屈曲旋转引起，常见于交通事故、高空坠落等高能量损伤；或因作用于胫骨内侧或内上侧的力导致胫骨向外侧移位引起，常见于运动损伤、摔伤、撞击或击打等间接暴力作用。孤立的后外侧松弛性病变发生率不高，约占所有PLC损伤的15%，这导致50%～75%的孤立性PLC损伤在临床中被忽视。约43%的PLC损伤与前交叉韧带或后交叉韧带损伤有关，因此前交叉韧带或后交叉韧带损伤重建手术失败时，应考虑PLC损伤的可能。

PLC的解剖与生物力学

PLC的主要结构有腓侧副韧带、腘肌腱和腘腓韧带，它们是PLC提供动态和静态稳定性的核心结构。研究表明，在后交叉韧带合并腓侧副韧带损伤时，胫骨向后移动的距离明显增加，同时伴有膝关节内翻与外旋不稳。腓侧副韧带通常与后交叉韧带联合来对抗膝关节的过度内翻和胫骨的过度后移。LaPrade等研究发现，在膝关节屈曲60°时施加外旋转力，腓侧副韧带承受的力显著增加。一项有限元分析研究显示，施以20N·m内翻力矩和8N·m外旋力矩作用的后交叉韧带断裂模型中，腓侧副韧带分别在膝关节屈曲60°和30°时达到最大应力值。Vap等对膝关节生物力学测试的研究发现，腘肌腱复合体是胫骨在高屈曲角度(60°～90°)下外旋的主要稳定结构。

急性FanelliC型PLC损伤的修复与重建

PLC修复 对于急性FanelliC型PLC损伤患者，如果为孤立性损伤或损伤后解剖结构清楚者，可以考虑进行PLC修复。赵金忠报道了对急性PLC损伤患者行修复的治疗。其中，对于股骨附着点上腓侧副韧带或腘肌腱撕脱进行修复时，依据直径在原附着点钻出骨隧道，使用5号不可吸收缝线对撕脱端进行编织，然后拉入骨隧道，在对侧做悬吊式固定，悬吊处使用微型钢板；对腓骨附着点的腓侧副韧带、腘腓韧带或股二头肌腱撕脱进行修复时，同样从腓骨头向腓骨颈外侧钻出2个2.5mm骨隧道，使用5号不可吸收缝线对撕脱端进行编织，穿过骨隧道，在腓骨颈处打结固定。

张军等对于PLC从腓骨小头与股骨附着部撕脱的患者使用带线铆钉缝合固定，对于PLC体部实质部损伤直接进行缝合,术后均取得良好效果，未出现膝关节僵硬、内固定失效、膝关节外旋不稳等并发症。Levy等使用原位缝合修复法进行PLC修复。他们使用缝合锚钉将腓侧副韧带重新连接到其近端或远端的附着部位，将腘肌腱重新连接到股骨远端的解剖位置，并将腘腓韧带缝合到肌腱上以提供支持。他们同时设立PLC重建组进行比较发现，两组患者术后膝关节稳定性均显著改善，但随访显示，PLC修复的成功率约为60%，而PLC重建的成功率达到94%。对于急性FanelliC型PLC损伤行修复治疗，可以避免PLC解剖结构丧失产生的不良后果。但应注意，PLC修复患者术后需佩戴支具进行制动，时间久者可达6周以上。

PLC非解剖重建 对于急性FanelliC型PLC损伤，Larson等提出采用非解剖重建方式。他们使用游离半腱肌肌腱移植技术重建腓侧副韧带，并证实从股骨外上髁到腓骨头的结构性约束有利于重建后的膝关节稳定。吴明凡等使用Larson术式对PLC进行重建，方法如下：患肢取“4”字位，使用闭口取腱器取自体半腱肌，用2号不可吸收缝线进行肌腱编织，在股骨外上髁处钻出6mm骨隧道，在腓骨近端钻出4～5mm骨隧道，将编织好的肌腱穿过骨隧道，屈膝30°后拉紧肌腱，使用7mm界面螺钉固定；术后患者膝关节Lysholm评分较术前增加约35.2分，国际膝关节文献委员会（IKDC）评分同样达到更高等级。

近年，国内学者对PLC急性损伤采用部分腓骨长肌腱重建，方法为术中取腓骨长肌腱前1/2（长度26～28mm），对折后使其平均直径约6mm，依据移植物直径分别于胫骨、股骨钻出合适的骨隧道，将移植物通过牵引钢丝穿过骨隧道，以螺钉固定股骨端，屈膝30°位拉紧肌腱后使用挤压螺钉进行胫骨端固定；术后随访显示，患者膝关节稳定性明显增强，膝关节IKDC评分与Lysholm评分均显著升高。

PLC解剖重建 PLC解剖重建最早由LaPrade等提出，他们在尸体标本上取带骨块跟腱进行移植物制备，解剖确定腓侧副韧带在股骨和腓骨的附着点以及腘肌腱在股骨和胫骨的附着点，确认这2个股骨附着点的距离为18.5mm后分别置入导针，使用空心后交叉韧带股骨隧道瞄准装置，通过导针钻出适合的骨隧道，将编织缝线与导针同时拉出骨隧道，屈膝30°位拉紧移植物，用7mm生物可吸收界面螺钉将移植物固定于骨隧道内。这部分移植物在股骨隧道与腓骨头的固定位置之间移动，构成腓侧副韧带，其余部分构成腘腓韧带重建移植物。然后在膝关节屈曲60°和胫骨内旋5°时对移植物施加前侧牵引负荷，在胫骨上同时收紧2个移植物。该方法使膝关节的静态内翻和外旋稳定性均得到良好恢复，患者可在术后早期进行不受限制的膝关节活动。

Floyd等采用重建的方式治疗PLC合并交叉韧带损伤。他们对前交叉韧带使用单束重建法，将髌腱作为移植物；对后交叉韧带使用双束重建法，采用11mm异体跟腱移植到前外侧束，7mm异体胫前肌腱移植到后内侧束；对PLC移植物选择分裂的自体跟腱-骨进行重建，制备9×20mm骨塞。在PLC重建术中确定和分离腘动脉与膝下外侧动脉很重要，它们可以辅助识别重要解剖结构，且这2条动脉出血可导致血肿形成和短暂性腓神经失用症，甚至在术后出现感觉丧失等严重后果。Dean等对PLC损伤进行系统综述研究，结果显示前交叉韧带合并PLC损伤行解剖重建存在骨隧道交叉风险，通过限制腓侧副韧带隧道近端角度并将隧道的轴向角度引导在20°～40°，可以避免发生隧道交叉。华伟伟等使用同种异体半腱肌肌腱、胫前肌肌腱、胫后肌肌腱，采用Larson术式重建膝关节多发韧带损伤中的PLC损伤；术后随访显示，患者膝关节内旋及外翻均在正常范围，移植物均未失效。

陈旧性FanelliC型PLC损伤的修复与重建

陈旧性FanelliC型PLC损伤患者局部已形成瘢痕组织，往往出现后外侧结构松弛、下肢力线不良等情况，并可出现不同程度的解剖结构粘连紊乱。这些患者行韧带修复的预后不佳，治疗时主要采用解剖重建的方式，行PLC的解剖松解重建，这样可避免非解剖重建对腘动脉、腓总神经等重要结构的损伤。

存在下肢力线不良 由于陈旧性PLC损伤患者存在骨缺损或胫骨平台后倾角（PTS）异常以及伴随的下肢力线不良，对此类患者需要将力线矫正后进行韧带重建。韩国一等在处理陈旧性骨缺失时，使用自体髂骨进行植骨，术后患者恢复良好。Sabnis等报道，行膝关节韧带损伤截骨术时，于冠状面和矢状面矫正膝关节畸形，对于韧带重建失败和慢性韧带损伤患者起到重要作用。

Mittal等在处理PTS过大导致的下肢力线不良时，对胫骨内侧髁行楔形截骨术，分别矫正膝关节冠状面与矢状面的膝内翻和过伸，从而矫正力线；术后随访显示，患者的膝关节Lyshom评分平均增加50分，末次随访均为Ⅰ级后外侧松弛，但无患者主诉不稳定，不需要韧带重建。Helito等采用楔形高位胫骨外翻截骨术在冠状面对膝内翻进行矫正，术后62%的患者感到满意，无需韧带重建。张辉等采用双平面胫骨高位截骨术，在冠状面矫正膝关节内翻，调整下肢力线，在矢状面矫正膝关节过伸，使膝关节完全伸直；术后随访显示，67%的患者可恢复日常生活及运动需求，无需进行韧带重建。对于陈旧性FanelliC型PLC损伤，行一期手术矫正下肢力线后，如能满足生活运动需求可不进行韧带重建，如仍有膝关节不稳定等，则需进行二期韧带重建。

无下肢力线不良 对于陈旧性FanelliC型PLC损伤患者，如无下肢力线不良，或行下肢力线矫正后，可进行PLC重建。姚军等采用骨-髌腱-骨作为移植物重建腓侧副韧带。他们将腓骨侧骨栓松质骨侧朝外，确定腓侧副韧带止点，建立骨隧道进行重建，采用挤压螺钉固定编织好的腘肌腱残端。一些学者对LaPrade术式进行了改良：方法一，采用自体半腱肌、股薄肌肌腱作为移植物，在腓侧副韧带与腘肌腱股骨止点连线的中点处制备第1条骨隧道，在腓骨头前下至后上，由外偏向内制备第2条骨隧道，于胫骨前外侧距关节面大于2cm处，由前向后平行制备第3条骨隧道，将移植物分别穿过3条骨隧道后予以固定；方法二，使用对侧腘绳肌肌腱优先单束重建后交叉韧带，然后使用同侧腘绳肌肌腱进行PLC与单束前交叉韧带重建，在腓侧副韧带前外侧与后内侧之间建立第1条骨隧道，从Gerdy结节远端和内侧的平坦点到胫骨的腘沟之间建立第2条骨隧道，在腓侧副韧带略近于股骨外上髁的近端与腘肌腱的股骨止点之间建立第3条骨隧道，在外侧到内侧之间引入2个导针，避免骨隧道会聚，将自体移植物穿过并使用挤压螺钉进行固定。

张辉等将跟腱的肌腱部分沿纤维方向纵形劈开为前束和后束，呈Y型，直径分别为7mm和6mm，前束用于重建腘肌肌腱，后束用于重建腓侧副韧带和腘腓韧带。他们建立3条骨隧道：在腓侧副韧带与腘腓韧带的腓骨止点之间制备第1条骨隧道，在胫骨前外Gerdy结节下方与腘肌肌腱的腱腹交界处之间制备第2条骨隧道，在股骨内髁略偏向股骨近端处与腘肌肌腱股骨止点之间制备第3条骨隧道，通过骨隧道固定移植物。术后随访显示，仅1例患者于术后15个月出现膝关节僵硬，以关节镜松解后恢复良好，其余患者膝关节稳定性均显著改善。

关节镜手术

与开放手术相比，关节镜手术能够更好地显示隐藏的解剖标志，感染率更低，瘢痕组织更少，神经血管损伤更少，患者痛苦更小，康复周期更短。国内学者进行的对照研究发现，关节镜下重建PLC结构与开放手术有同样的临床疗效。研究表明，关节镜下胫骨钻孔隧道的理想位置可以精确设定，其位于与腓骨头内侧边缘相切的垂线及与腓骨头尖端相切的水平线的交叉处，此为关节镜手术较开放手术的最大优势。但是关节镜手术的操作难度大，学习周期长，需要丰富的临床经验。关节镜手术也有发生软组织肿胀、积液与骨筋膜室综合征的风险。

结语

PLC损伤的修复与重建方式较多，其中解剖重建为主要方式。目前，PLC的损伤修复由于样本量少以及随访周期长的原因，尚未明确最优手术方式，而关节镜技术仍在日趋成熟中。未来，关节镜解剖重建技术与下肢生物力线恢复在PLC损伤治疗中的作用将是研究的重点。