烟曲霉(烟曲霉igg抗体正常范围)

病情播报

1岁5月男童，主因“咳喘1月余，反复发热25天”入院。既往体健，无反复应用抗生素及激素病史。脑脊液常规WBC 5919×10^6/L，多核细胞数84%；脑脊液生化：糖 2.61 mmol/L，氯化物121mmol/L，蛋白1.53g/L。头颅核磁示：右颞顶枕叶巨大不规则囊实性影，双侧大脑半球散在环状异常信号，边缘不规则条状及结节状强化。多次查脑脊液及侧脑室引流液二代测序均提示烟曲霉菌感染。入院后予美罗培南、利奈唑胺效果欠佳，后予伏立康唑、两性霉素B后，复查颅内病变较前好转。

时间：2018年04月02日

主讲人：陈雪婷住院医师

参加人员：感染内科全体医护

烟曲霉感染

一、概述：

烟曲霉菌在自然界分布广泛，存在于土壤和动物腐烂的毛皮，产生的分生孢子在空气中，通过人的呼吸道进入人体，正常的人体免疫系统可以清除孢子，使人体免受烟曲霉菌的感染。但作为一种条件致病性真菌，经常感染免疫功能低下者，导致侵袭性曲霉菌病。一项对美国24个移植中心218例曲霉菌感染的报告显示，67%的感染由烟曲霉复合种的成员引起，其次为黄曲霉(13%)、黑曲霉(9%)和土曲霉(7%)。

二、生物学特征：

烟曲霉菌为多细胞，营养菌丝大多葡萄样生长无假根，显微镜下观察可见分隔菌丝及分生孢子头，烟曲霉分生孢子柄壁光滑，近顶端膨大，形成烧瓶状顶囊，在顶囊上以辐射方式长出一层小梗，顶端有链状排列分生孢子呈绿色。

三、易感人群：

侵袭性曲霉菌感染的高危易感因素主要有艾滋病（AIDS） 、白血病、恶性肿瘤的强化化疗及放疗、糖尿病、营养不良、造血干细胞移植、长期使用糖皮质激素的免疫性疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD） 、反复长期住院的使用广谱抗生素治疗的患者等。尤其在侵袭性曲霉菌病且伴有严重基础病变的肺部曲霉菌感染的患者，不仅预后差，且死亡率高达60～100%。

四、临床表现：

肺曲霉菌病早期可为弥漫性渗出性改变，之后组织化脓坏死。病灶内可找到大量菌丝。曲霉菌丝易穿透血管可引起血管炎、血管周围炎及血栓形成，导致组织缺血和梗死。患者可以表现为发热、胸痛、呼吸急促、咳嗽或咯血。影像学肺CT多种病变形式如肺浸润炎性实变、结节、肿块、空洞、肺梗死等。

脑曲霉菌病的菌体可通过呼吸道侵入，再通过血行播散至脑部，其症状类似脑膜炎或占位性病变，亦可出现脑血管受累，出现脑卒中表现。可出现昏迷、嗜睡、抽搐及脑脓肿或脑膜炎的其他症状，本患儿影像学表现如下图。除上述症状外播散性曲霉菌病还可累及鼻-鼻窦、皮肤、肝、肾、心、甲状腺、骨骼等。

图：患儿增强MRI示右颞顶枕叶巨大不规则囊实性影，边缘不规则强化 ，双侧大脑半球散在多发异常信号环形强化，抗真菌治疗后病变缩小

五、实验室检查：

血清学方法包括半乳甘露聚糖抗原（GM实验），GM试验在某些情况下可出现假阳性，包括应用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）、新生儿（双歧杆菌定植），其他侵袭性霉菌感染亦可出现阳性，包括青霉菌、组织胞浆菌、镰刀菌感染。经过抗真菌治疗后GM实验敏感性可降低。1,3-β-D葡聚糖（G试验）可检测除结合菌及隐球菌外其他真菌，对曲霉菌非特异。PCR检测技术简便，快捷，高效，而备受关注，并成为研究的重点。

六、治疗：

目前已获得认可的一线治疗方案包括伏立康唑或两性霉素，二线治疗方案包括伊曲康唑和卡泊芬净。IDSA2016推荐曲霉菌病治疗如下表，首选伏立康唑，而两性霉素B用于对伏立康唑不能耐受或复发者。伏立康唑首日6mg/kg，Q12H，继以4mg/kg，Q12H。两性霉素B 0.7-1mg/（kg.d）或两性霉素B 脂质体3-5mg/（kg.d）。卡泊芬净负荷量70mg/m2维持量50mg/m2（中度以上肝功能不全减量），由于棘白菌素类脑脊液浓度低，因此不推荐用于中枢神经系统曲霉菌病。抗真菌治疗持续时间取决于感染部位、基础疾病、对治疗反应、是否需要进一步免疫抑制，一般要持续到感染的全部症状及体征缓解，影像学异常已稳定，最短疗程6-12周。药物治疗后仍迁延不愈，病变局限能耐受手术时可考虑外科手术切除病变。

表：2016IDSA推荐曲霉菌治疗方案

双语导读

主持人：刘琳琳

本周新词

Aspergillus fumigatus [,æspə'dʒɪləs 'fjuːmɪgeɪtəs]烟曲霉

disseminate [dɪˈsemɪneɪt] 播散

voriconazole [vɒri:'kənəzəʊl] 伏立康唑

debridement [dəˈbrēdmənt]清创术

Aspergillus fumigatus is a filamentous fungus that can be found worldwide. It naturally lives in the soil. Aspergillus fumigatus is also considered to be an opportunistic pathogen to immunocompromised individuals. A fungus ball in the lungs may cause no symptoms or a rapidly invasive aspergillus infection in the lungs often causes cough, fever, chest pain, and difficulty breathing. Poorly controlled aspergillosis can disseminate through the blood stream to brain. Patients with CNS involvement with Aspergillus spp may present seizures or focal neurologic sighs. MRI may find brain abscess, cortical and subcortical infartion.CNS infecition is associated with a very poor prognosis.The current medical treatments for aggressive invasive aspergillosis include voriconazole or liposomal amphotericin B in combination with surgical debridement.

参考译文：

烟曲霉菌是一种丝状真菌，广泛的生活在世界各地的土壤中。烟曲霉被认为是一种条件致病菌，感染免疫功能低下的人群。肺部的真菌球可能无症状或引起肺部侵袭性曲霉菌感染，表现为咳嗽、发热、胸痛和呼吸困难。曲霉菌可通过血流播散到大脑。中枢神经系统受累者可出现癫痫发作或局灶神经系统症状。MRI检查可发现脑脓肿，皮质和皮质下梗死。中枢神经系统感染者预后很差。目前的治疗包括伏立康唑或两性霉素B脂质体联合手术清创。

主要参考文献：

1.胡亚美，等.诸福棠实用儿科学（第八版）[J].：1154-1156.

2. 刘华，等.侵袭性曲霉菌感染现状及实验室研究进展[J]. 临床医学研究. 2014-11,31（11）:2262-2264.

3.姜敏，等.小儿烟曲霉菌肺炎合并脑脓肿1例[J].中华儿科杂志.2005-08,43(8):637-638.

4. Patterson TF,et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis. 2016 Aug 15;63(4):e1-e60.

本期审阅：陈天明