烟曲霉(烟曲霉过敏要注意什么)

广州中医药大学第三附属医院 医学检验科 何志亮

广州中医药大学第三附属医院重症医学科 陈凯达

前言

由于肿瘤患病率和糖尿病发病率不断升高、广谱抗生素对广泛使用等因素的影响，真菌的侵袭性感染率也越来越高。虽然真菌侵袭性感染具有一定的易感因素，但其感染的症状却常常不特异。准确的发现病原体对疾病的诊断和治疗非常重要，而这需要临床和实验室的紧密的合作才有快速的锁定致病菌，对病人实施精准治疗。本文分享一例成功治疗的支气管曲霉病合并肺炎案例，为大家提供借鉴。

案例经过

一、病例简介

76岁男性患者因粘连性肠梗阻术后突发意识障碍，气促痰多，发热，完善血气检查提示呼吸衰竭，心电监护示：P：75次/分，BP：70/50mmHg，SPO2:75%，立即予吸痰、开放气道、球囊面罩通气，增加补液扩容后外周氧逐渐上升，患者二氧化碳潴留明显，预充氧足够后予气管插管接呼吸机辅助呼吸，后患者指脉氧升至99%，血压逐渐上升。转入ICU。

1.现病史：

患者因“反复胸闷7年，呕吐伴腹痛3天”于2023-05-28 入院。全腹部CT检查发现粘连性肠梗阻，于6月6日行全麻麻醉下行“剖腹探查术+肠粘连松解术+小肠切除吻合术+小肠切开排粪减压术”。术后继续禁食、肠外营养、制酸护胃、抑制消化液分泌、抗感染等治疗。

2.既往病史：

患者7年前开始活动后胸闷伴胸痛，遂至外院住院行冠脉造影明确诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，并于LAD置入一枚支架（具体不详）。4年前因下壁心肌梗死、入院并于RCA置入三枚支架（具体不详），出院后规范用药，后偶有胸闷发作。2年前患者患肠道恶性肿瘤在外院进行手术切除（具体不详）。

二、检查和诊断依据

1.体格检查：

转入第二天，今晨查房，患者神清，精神疲倦，仍有发热，维持呼吸机辅助通气，呼吸稍促，痰多难吸出，无呕吐腹泻，无皮肤黏膜黄染紫绀，全身可见散在小皮疹，留置腹腔术区引流管，禁食，留置胃管固定通畅。舌质暗，苔黄腻，脉弦细。查体：右肺呼吸音稍弱，可闻及痰鸣音，左下肺可闻及湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软。

2. 纤维支气管镜检查：

经口支气管镜：可见气管隆突锐利，无赘生物，气道粘膜红润。右主支气管开口可见大量小块状白色分泌物，予以充分吸引。双肺下段开口均可见大量白色分泌物，予以充分吸引、留取痰液标本进行细菌和真菌培养。

3.辅助检查：

CT检查：双肺上叶多发小结节，右肺中、下叶实变，为新发病变，考虑双肺感染，双侧胸腔积液较前增多；如图1。

DR检查：双下肺纹理增多、增粗、模糊；双肺见斑块状密度影增高，边缘模糊，密度不均，以双下肺明显，考虑为双肺感染。如图2。

心电图检查：窦性心律，室性早搏。

图1 CT检查

图2 DR检查

4.实验室检查：

患者转入ICU后完善实验室检验，主要结果如表1。根据患者症状、影像学检查结果提示炎症和实验室炎症指标显著升高的情况，临床医生经验性的使用莫西沙星对患者进行抗感染治疗。

表1 入院时检查结果表

临床在治疗的同时，也不断检测患者的各项炎症指标，其中WBC、CRP和NEU%结果变化如图。

转入ICU后第一天：纤支镜洗液涂片革兰染色可见大量真菌孢子，但未发现丝状真菌菌丝，但真菌荧光染色可见呈“有分隔、锐角分枝”菌丝，如图4。

转入ICU后第二天纤：纤支镜洗液真菌培养在沙保罗培养基中长出绿色丝状真菌菌落，如图5。经质谱仪鉴定为烟曲霉。实验室工作人员联系ICU医生，询问患者病情并建议重新送检纤支镜洗液真菌培养，以排除污染，同时完善真菌抗原检测（G试验）。使用国产某品牌丝状真菌药敏检测试剂盒对病原体烟曲霉进行药敏试验，根据《EUCAST酵母菌、霉菌和皮肤癣菌抗真菌药物的ECOFF和临床折点概述-v2.0》对结果进行判断，结果显示该烟曲霉对两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑敏感，结果如表2。纤支镜洗液细菌培养检出纹带棒状杆菌。

转入ICU后第三天：第二次纤支镜洗液培养同样培养出烟曲霉和纹带棒状杆菌，G试验结果为260.32pg/mL。临床使用伏立康唑对患者进行治疗。

转入ICU后第七天：纤支镜洗液培养检出烟曲霉、大肠埃希菌（MDRO）和木糖氧化无色杆菌（MDRO）。在伏立康唑抗真菌的基础上，临床医生增加了亚胺培南阿司他丁钠抗细菌。

图3：CRP、WBC和NEU%变化图

转入ICU后第十四天：纤支镜洗液培养检出嗜麦芽窄食单胞菌，未检出烟曲霉菌、大肠埃希菌和木糖氧化无色杆菌。临床调整治疗方案，使用伏立康唑和头孢他啶对患者进行治疗。同时再次送检纤支镜洗液细菌和真菌培养、G试验监测抗感染效果。

转入ICU后第十五天：纤支镜洗液培养检出嗜麦芽窄食单胞菌，未检出烟曲霉菌、大肠埃希菌和木糖氧化无色杆菌。G试验结果恢复正常，如图6。

图4：纤支镜洗液荧光染色发现丝状真菌菌丝

图5：纤支镜洗液真菌培养发现烟曲霉生长

表2 烟曲霉药敏结果

图6 G试验结果变化

5.主要诊断：

（1）肺炎、支气管曲霉病；

（2）呼吸衰竭、呼吸性酸中毒；

（3）小肠梗阻术后；

（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛 RCA、LAD-PCI术后心功能II级；

（5）高血压病2级（极高危组）；

（6）2型糖尿病。

6.治疗方案：

（1）腹部术后治疗：患者腹部手术后术区愈合不良，目前行VSD引流，注意与术科沟通及时换药，观察引流情况，同时注意观察造瘘口有无排气。

（2）经验性治疗：予莫西沙星（0.4g，qd）覆盖常见细菌、厌氧菌等，注意追踪病原学检查结果，及时调整。

（3）病原针对治疗：伏立康唑200mg,q12h；亚胺培南西司他丁钠0.5g,q8h；头孢他啶1.0g,q8h。

经过两周的治疗，患者感染的症状逐步改善，体温下降并恢复正常（如图7）。实验室炎症指标CRP、WBC等也逐渐下降，G试验结果也恢复正常（38.35）。整个诊疗过程如图8。

图7：患者体温变化图

图8：诊疗过程节点图

案例分析和总结

这是一例肺曲霉菌病案例。案例中患者有肠道恶性肿瘤既往史，存在感染曲霉菌的易感因素。肺部影像学检查提示存在炎症可能，但真菌感染的典型影响。实验室在纤支镜洗液荧光染色中发现丝状真菌菌丝、真菌培养检出烟曲霉菌，重复培养排除污染。G试验显著升高，完善了侵袭性真菌感染诊断的证据连：易感因素+临床表现+微生物学诊断标准。

根据实验室提供的曲霉菌药敏结果，临床使用了伏立康唑抗感染。在经过了两周的治疗后，患者纤支镜洗液连续三次培养未发现烟曲霉生长，G试验结果也恢复正常，CRP等炎症指标也大幅度回降。表明烟曲霉感染被治愈。

整个诊疗过程，医学检验各种检查在基本的诊断、治疗和效果监测各个环节中都起到了关键的作用。