下颌神经阻滞麻醉(下颌神经阻滞麻醉多久麻药消退)

本文分析，仅供口腔医生参考，以作警示。

这几天，关注到这样一张鉴定报告，鉴定意见为——XXX符合因拔牙过程中发生神经反射性休克致死。

具体发生了什么呢？我们一块来看一下

事故介绍

一位医生在行右下下颌神经阻滞麻醉，颊神经、舌神经浸润麻醉后，为患者切开翻瓣拔除智齿过程中，发生意外事故。

患者病历中这样描述——

11:46 给患者注射“盐酸甲哌卡因肾上腺素注射液”麻药1.8ml，行右下下颌神经阻滞麻醉，颊、舌侧行浸润麻醉。

11:55-12:01 患者在拔牙过程中出现嘴唇、脸色发白、抽搐现象，立刻停止一切治疗，呼叫上级，专人拨打急救电话

12:01 同时在诊所就地进行吸氧、CPR抢救，测量血压...

12.05 再次拨打急救中心电话催促，同时开通静脉通道

12:12 XX医院急救中心到达接手抢救

12:34 拨打110请求帮助通知患者家属

14:40 XX医院急救中心医生停止抢救。

拔牙虽然不是一个很大的手术，但是作为牙医，一定要——

在确定拔牙的治疗方案时，该拍片就一定要拍片，有条件验血就要劝患者验血，要和患者讲清楚，这是对患者的生命健康负责，相信绝大多数患者时可以理解的。

最主要的一点一定要和患者沟通核实病史。没有把握的病史和拔牙手术，一定要谨慎。小心使得万年船。在拔牙前，记得要询问患者是否有拔牙禁忌，了解患者近期的身体情况，了解你所负责患者的疾病史过敏史，同时掌握拔牙过程中风险的规避措施，做好相应的应急准备。

针对神经源性休克患者如何选择血管加压药物？

在《血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识》中，有这样一段话

针对神经源性休克患者如何选择血管加压药物？

推荐意见 2 ：神经源性休克中血管加压药物的选择应根据患者损伤的部位来确定 ：去甲肾上腺素或多巴胺可用于颈椎和上胸椎损伤 ；去甲肾上腺素或去氧肾上腺素可用于中、下胸椎损伤。

在急性脊髓损伤（SCI）的管理中，基于高水平的证据，多个指南推荐在 5~7 d 的时间内将患者的 MAP 目标调定为85~90 mmHg，而低血压伴神经系统损伤会导致预后不良。去甲肾上腺素或多巴胺用于颈椎和上胸椎损伤，因为此时的低血压可能主要由交感神经张力丧失引起，需要具有 α和 β 肾上腺素能效应的药物 ；对于中、下胸椎损伤，因血管舒张是导致低血压的主要原因，建议使用去甲肾上腺素或去氧肾上腺素。

神经源性休克的病因及治疗

神经源性休克是指由于强烈的神经刺激, 如创伤、剧烈疼痛等引起某些血管活性物质如缓激肽、5 -羟色胺等释放增加, 导致周围血管扩张, 大量血液淤滞于扩张的血管中, 有效循环血量突然减少而引起的休克。

此类休克常发生在脑损伤或缺血、深度麻醉、脊髓高位麻醉或脊髓损伤交感神经传出通路被阻断。在正常情况下, 血管运动中枢不断发出冲动, 传出的交感缩血管纤维到达全身小血管, 维持血管一定的张力。当血管运动中枢发生抑制或传出的缩血管纤维被阻断时, 小血管张力丧失, 血管扩张, 外周阻力降低, 大量血液聚集在血管床, 回心血量减少, 血压下降, 出现休克。

第一节 病因与发病机理

一、病因

（一）严重创伤、剧烈疼痛刺激

如胸腹腔或心包穿刺时，通过神经反射，引起血管舒缩中枢被抑制，周围血管扩张，大量血液淤积于扩张的微循环血管内，导致有效血容量突然减少而引起休克。

（二）血管舒缓中枢受损

脑干梗塞、外伤、炎症等各种病因所致的脑干功能衰竭；高位脊髓麻醉或损伤（因为交感神经传出径路被阻断）；脑死亡；脑疝。

（三）药物

许多药物可破坏循环反射功能而引起低血压休克如冬眠灵、安宁、降血压药物（神经节阻滞剂、肾上腺素能神经元阻滞剂和肾上腺受体拮抗剂），麻醉药物（包括全麻、腰麻、硬膜外麻醉），均可阻断自主神经，使周围血管扩张，血液淤积，发生低血压休克。尤其当患者已有循环功能不足因素存在时，应用上述药物更易出现低血压。

二、发病机理

在正常情况下，血管运动中枢不断发放冲动沿传出的交感缩血管纤维到达全身小血管，使其维持着一定的紧张性。当血管运动中枢发生抑制或传出的交感缩血管纤维被阻断时，小血管就将因紧张性的丧失而发生扩张，结果是外周血管阻力降低，大量血液淤积在微循环中，回心血量急剧减少，血压下降，引起神经源性休克。

神经源性休克为体内血容量的分布异常，即周围血管容量的增加，导致了另外一些重要器官的血流不足。但这种血流不足并不伴发任何血容量的损失。因而神经源性休克与一般休克有所区别，甚至有人认为神经源性休克不属休克范畴，但二者都以血压下降为特征，且神经源性休克亦可发生与感染性休克、心源性休克时的血管扩张的临床表现相类似的症状；神经源性休克时的周围血管扩张，其结果也可导致“淤滞性缺氧”，引起组织严重损害甚至呈不可逆的改变；所以，不少作者仍将神经源性休克包括在休克之内。

第二节 临床表现

急性反射性神经源性休克表现为：早期头晕、面色苍白、出汗、疼痛、恶心；胸闷、心悸、呼吸困难；脉搏细速、血压下降。进而出现表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷。 查体：末梢循环差，皮肤苍白、紫绀或花斑状改变，四肢湿冷，轻压指甲或口唇，转红缓慢；脉率增快，多超过150次／分；血压：休克早期血压可维持正常或接近正常，当血压下降，收缩压低于12kPa（90mmHg），脉压小于2.67kPa（20mmHg）；尿量：成人每小时少于25ml，提示有早期休克。

脑干功能衰竭引起神经源性休克表现：略

第三节 治疗

急性反射性神经源性休克的病理生理变化和发生机制比较简单，但来势凶险，部分病人有可能危及生命，大多数预后较好，有时不经治疗即可自愈，有的则在应用缩血管药物后迅速好转。治疗包括以下几个方面。

一、体位

患者应保持安静，取平卧位，除去枕头，下肢抬高15°～30°，使其处于头低脚高的休克体位，以增加回心血量，增加脑部血供。如有意识丧失，应将头部置于侧位，抬起下颏，以防舌根后坠堵塞气道。

二、应用肾上腺素

可肌肉或皮下注射0.1％肾上腺素0.5～1ml；严重病例可以将药稀释于50％葡萄糖液40ml中静注，也可用1～2mg加入5％葡萄糖液100～200ml中静滴。

三、补充血容量

常用的胶体液为低分子右旋糖酐、706代血浆、血浆和白蛋白等；晶体液为生理盐水，各种平衡液，5％葡萄糖盐水、葡萄糖溶液。一般首先快速输入生理盐水或平衡盐溶液，尽快恢复循环血量，以后根据血压情况再给。老年人或心功能不全者在输液过程中要密切观察有无呼吸困难和肺底罗音出现，这是左心衰和肺水肿最早出现的指标，必要时应用强心药物和减慢输液速度。注意纠正酸中毒，可给5％碳酸氢钠静点。

四、镇痛、镇静药物

由于剧烈疼痛引起的休克需要应用镇痛药物，可用吗啡5～10mg静脉入壶或肌注，度冷丁50～100mg肌注；情绪紧张患者应给予镇静药物如安定10mg肌注或苯巴比妥钠0.1～0.2g肌注。

五、糖皮质激素

该药能改善微循环，提高机体的应激能力。可给予地塞米松5～10mg静脉入壶或氢化可的松200～300mg溶于5％葡萄糖液500ml中静滴。

六、给氧及呼吸支持

应用鼻塞或面罩吸氧，保证患者各脏器充分的氧供。如脑干功能衰竭伴有呼吸停止者给予机械通气辅助治疗。

七、应用升压药

经扩容补液处理后血压仍低者，应给予缩血管药。一般常用间羟胺50mg，加入50ml溶液中，静滴，微泵维持；也可用多巴胺200mg加入50ml溶液中，静滴，微泵维持。待休克好转后，逐渐减量以至停用。脑干功能衰竭引起的神经源性休克须长期应用血管活性药物维持。其他升压药物还有肾上腺素、去甲肾上腺素、恢压敏等。

八、对因治疗

根据导致患者神经源性休克的不同病因进行相应处理。

斯康杜尼（盐酸甲哌卡因）使用注意事项

斯康杜尼（盐酸甲哌卡因/肾上腺素注射液）是口腔常用的局麻药。其主要成分及其化学名称为：盐酸甲哌卡因20.00mg/ml，肾上腺素0.01mg/ml，是一种新型的氨基类局部麻醉剂。

甲哌卡因牙科治疗两次后致迟发性过敏性休克1例。现报告如下

病例

患者，女，30 岁，因牙髓炎就诊于我院口腔科，在使用“盐酸甲哌卡因/肾上腺素注射液”局麻后即可出现头晕、心悸、胸闷、呼吸困难，无胸痛；无眼前黑蒙；无肢体活动不利；无言语不利。

随后主因“牙科复诊治疗后头晕、心悸、呼吸困难5min”就诊于我院急诊科。

入科查体：血压70/40mmHg，心率平均55次/min，脉搏平均55次/min ，呼吸22次/min ，患者平卧位推入我科。

查体：神志清楚，呼之能应，躁动，不进一步对答，查体不能配合。呼吸窘迫、口唇发绀，皮肤黏膜无皮疹，双肺听诊略粗，未闻及明显干湿罗音，心率平均55次/min，律不齐，未及病理性杂音。

入科3min后出现意识丧失， 呼吸停止， 心电监护示心率30 次/min， 血压55/30mmHg考虑过敏性休克。

立即给予心肺复苏：持续胸外按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸，并予肾上腺素0.5mg，静脉推注；地塞米松10mg，入壶；异丙嗪25mg 肌注，抗过敏治疗，同时静脉补充血容量。

约10min后患者意识恢复清醒，问答切题，血压95/60mmHg，呼吸14次/min，皮肤口唇无紫绀，心率80次/min，律齐。20min后测血压110/65mmHg， 心率70 次/min。

患者清醒后追问病史，1w 前曾做牙科治疗，无特殊不适。既往有皮肤过敏史，否认药物过敏史。观察3h后未再出现不适。

讨论

盐酸甲哌卡因注射液是口腔科常见的局麻药。1960年开始在美国使用。斯康杜尼是盐酸甲哌卡因和肾上腺素注射液的商品名。临床应用1.8ml/支，含2%甲派卡因和1/100000肾上腺素，配套弹卡式加压注射器和专用针头。

斯康杜尼有效成分为2%盐酸甲哌卡因。盐酸甲哌卡因是一种新型的酰胺类麻醉剂，性质稳定，达到一定浓度时，可降低阳离子如钠离子和钾离子对神经细胞膜的透过能力，从而阻滞神经冲动的传导。

特点

1.盐酸甲哌卡因盐酸盐作为氨基类局部麻醉剂。它作用于感觉及运动神经纤维，见效快，药效持续时间长，通常600mg盐酸甲哌卡因在血浆中的半衰期为2-3h，能有效阻碍神经传导。

2.在麻醉剂中加入肾上腺素可减缓盐酸甲哌卡因在人体内的运行速度，以确保麻醉时间和效果，并在一定程度上减小了用量。

3.盐酸甲哌卡因对人体的致死毒量为5~10μg/ml， 与利多卡因和普鲁卡因相比毒性要小。适用于口腔及牙科治疗中的局部浸润麻醉（神经传导阻滞型）。

该药的PH值为7.6，对组织刺激小，能减轻注射时的疼痛，常规注射0.1-0.2ml，麻醉维持时间可长达2.5±1h。

斯康杜尼与配套弹卡式加压注射器一同使用，可以避免药液与空气接触，减少被污染的可能。与注射器配套使用的无菌一次性针头，直径细小，仅0.3-0.5mm，减少粘膜注射点疼痛，由此可减少患者的紧张恐惧心理。另外，由于弹卡式加压注射器内的活塞受压较为恒定，使得活塞运动平稳，麻醉剂注射的速度缓慢，从而可减少麻醉剂过量或过速造成的不良反应。

不良反应

1.盐酸甲哌卡因

中枢神经系统：可能受盐酸甲哌卡因抑制或亢奋，产生眼球不自主运动、妄语、头疼、恶心等症状。

呼吸系统：呼吸困难，甚至呼吸暂停。

心血管系统：心动过缓，低血压等。可能导致室性期外收缩、室颤，甚至心跳停止。

过敏反应：荨麻疹，浮肿等。这些症状出现的可能性很小。

2.肾上腺素

心血管疾病和高血压患者对肾上腺素较敏感，可能会有局部缺血或组织坏死的情况发生。

3.亚硫酸盐

支气管哮喘患者对亚硫酸盐过敏，可能会引起一些过敏症状，如浮肿、荨麻疹等禁忌症

禁忌人群

对氨基类麻醉剂或同类药品有过敏反应者。

患有以下心血管疾病者：高血压、心律失常、心肌梗塞、冠状动脉或风心病等心瓣膜疾病。

服用复方三环抗抑郁药及进行单胺氧化酶治疗的病人。

3岁以下儿童禁用。

严重肝病、肾病患者禁用

孕妇及哺乳期妇女禁用。

经验总结

故总结本文，以提醒临床广大工作者在应用此类药物时，要注意以下事项：

1.用药前，要仔细询问患者过敏史和过敏药品，严格掌握用药的适应症。使用本麻醉剂时须向病人说明：

麻醉时病人身体的某些部位会出现刺痛感(如唇，面颊，黏膜或舌)

患者在口腔及喉部未恢复知觉前不能咀嚼口香糖也不能进食

运动员必须谨慎使用本麻醉剂以免不能通过麻醉剂抽样测试

2.用药后要注意观察患者的面色、呼吸、心率、血压，防患于未然。并仔细询问用药后患者的反应。

3.对同一患者，一个疗程只能使用一次，而且针剂一经开封必须即时使用。对一些体质特殊的患者，用药后留院观察

4.避免对患者已受感染或红肿的部位进行麻醉。若在感染的或者红肿的部位注射，会改变注射部位的PH值，引起疾病或影响麻醉效果。

5.药品中含血管收缩剂，因此不能在同一区域重复使用，以免引起该区组织坏死。

6.麻醉剂皮下注射，注射过程要缓慢，不间断，而且必须在注射前回抽以确保针头不在血管内。

7.每次进行麻醉时必须准备好镇静剂(苯并二氮卓类安定药巴比妥酸盐)

8.从业医生对于治疗要很精通，为预防紧急情况要准备复苏的仪器、氧气以及其它复苏药品。

9.若患者因过敏引发心肌梗塞，应先立即在其静脉注射(肾上腺)皮质激素类抗组胺类药，然后再进行急救。

10.一支本品只能用于一个病人，若某部分使用过，剩下的要丢弃掉。