冶游史(冶游史)

个人史的写法

个人史:记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

1生活史:记录出生地、经历地、长期居留地(有无外地久居史);重点了解自然疫源地(疫区旅居史、疫水接触史)、地方病流行区;注明迁徙年月。

2生活史:生活习惯(体育锻炼、睡眠、业余爱好)，饮食习惯，烟酒嗜好程度(若有注明多长时间，每日用量，是否戒除)，有无毒品接触史。

3职业史:过去及目前职业及工作情况(包括入伍或参加工作，兵种或工种，职务);有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史;文化程度。

4有无冶游史。

附:

5婚姻史:结婚年月，配偶健康情况(若亡故，则记录原因及年月)、夫妻关系、夫妻生活情况。

6生育史:妊娠及生育次数，生产正常否(自然或剖腹，早难横倒)，流产、节育或绝育史。(男性是否患有生育相关疾病)

4月经史:初潮年龄，周期、天数，闭经年龄;有无痛经、血块、量、色，末次月经日期，白带情况。

5家族史:父母、兄弟姐妹健康情况，有无与患者者类似疾病，家族成员疾病诊治情况，有无家族遗传倾向的疾病。

个人史模版:

出生于XX，长期居住于XX(长期在XX地打工)，否认疫区旅居史及(血吸虫病流行地区)疫水接触史，生活起居规律，饮食习惯(荤素均衡，荤食为主，素食为主，嗜盐，嗜油，嗜糖)无烟酒等不良嗜好(不吸烟)(偶尔吸烟)(不饮酒)(少量饮酒)(少量饮酒和吸烟，不成瘾)(吸烟史30余年，每日10-20支，未戒除)(偶尔饮酒，无酗酒史)(有饮酒嗜好，每日3两)(无其他不良嗜好)，(从事医疗行业)，否认粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史，无重大精神创伤史，无冶游史。

现病史

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。