翻瓣手术(翻瓣手术痛苦吗)

在我们的临床工作中，病历书写是培养业务能力和科学态度的重要途径之一。

病历书写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。因此，大家必须予以足够的重视。

今天，给大家整理了一些口腔病例书写的重要知识点，小本子快准备好吧！

01常规资料及病史

1姓名：

是每位患者的就诊身份。

2年龄：

青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。

3性别：

白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

5民族：

是每位患者的就诊身份。由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低等。

6职业和劳动条件：

有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

7出生地、成长地：

某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。

8主诉：

患者的语言，简明扼要地记录。

主诉的三要素：包括患者的部位、主要症状和持续时间。

例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂3个月余”。

9现病史：

现病史的询问应围绕主诉的内容展开。

包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等。

例如：患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

10既往史：

既往史应将有关的重要部分记录下来。

例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

11家族史：

家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

12诊断：

把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”。

13治疗计划：

根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划。

14治疗过程记录 ：

包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱。

02口腔检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：

牙齿

（1）牙齿部位的记录符号：以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

（2）形态、数目、色泽及位置：注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）牙体情况： 有无缺损、龋坏，龋坏程度、腐败味、冷热反应、探痛、叩痛及松动度等。必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（4）修复情况： 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（5）咬合关系： 记录正常、反、锁、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（6）缺牙情况： 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

牙龈

（1）形态、色泽及坚韧度： 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况： 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石： 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量 （++），大量（+++） （牙石多或面亦附有者）。

唇及黏膜

注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

舌

注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

腭

注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

涎腺及其导管

有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

淋巴结

注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

面部检查

观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

颌骨

分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

颞下颌关节

注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

03X线及其他检查

1、X线检查的记录： 要清楚描述异常情况，位置、范围（mm×mm）、边界、形状、密度等。

阻生齿位置：高位阻生或低位阻生；部分阻生或完全阻生；软组织内阻生或骨组织内阻生，与神经管或上颌窦的关系等。

方向：包括近中、远中、垂直、水平、倒置阻生等。

2、X线造影： 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。

3、CT及MRI检查： 对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。

04检验门诊患者

（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。

（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。

（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。

（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。

05其他注意事项

1、日期书写应按年-月-日顺序，用阿拉伯数字书写。

2、牙列记录格式有多种。通常将口腔按顺时针方向分为四区，乳牙用罗马数字表示，恒牙用阿拉伯数字表示。

3、简化字应按国务院公布的《简化字总表》之规定。

4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5、检查记录要有顺序：先主诉牙，后其他牙。单颗牙在描述的时候也要右顺序，从外到内，从近中到远中，从颊侧到舌侧。

6、复诊的病历：主诉主要是记录患者上次治疗处理后的感觉。检查（封药情况、药棉有无异味、渗出等），治疗记录。

7、温度测试结果判读

*正常：热侧无异常。无反应：热侧无反应。

*敏感：热侧引起疼痛, 一过性。疼痛：热侧引起疼痛,持续。

*迟缓性疼痛：热侧引起疼痛, 迟缓性。

8、张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：

*轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。

*中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。

*重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。

9、叩诊垂直叩诊----根尖周膜的炎症状况；侧方叩诊----根侧周膜的炎症状况

*叩痛记录

叩痛(-)----正常(与对照牙相同)

叩痛(±)----不适

叩痛(+)----重叩轻痛

叩痛(++)----(+)～(+++)之间

叩痛(+++)----轻叩重痛

*注意：必须与对照牙比较(选择远离患牙区的正常牙作对照)

10、探针为文字性记录，探针无(+-)记录。

11、牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为Ⅰ度，颊舌向及近远中向松动为Ⅱ度，颊舌、近远中向及垂直向松动为Ⅲ度。

接下来，给大家简单分享口腔临床5类病历书写模板合集，希望对大家有所帮助！

✨ 慢性牙周炎

*主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

*现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

*既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

*检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。

*诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

*鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

*治疗计划：

1. 进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2. 进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3. 一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4. 术后定期复查，维护疗效。

✨ 深龋

*主诉：右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

*现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

*既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

*检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

*鉴别诊断：

1. 可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2. 慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

*治疗计划：

常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。

✨ 急性牙髓炎

*主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

*现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

*既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

*检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

*诊断：左下6 急性牙髓炎

*鉴别诊断：

1. 龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2. 三叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。

3. 急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

*治疗计划：

应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。好转后作根管治疗。 充填后做保护冠修复。

✨ 上颌牙列缺失

主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。

检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

诊断：上颌牙列缺失

治疗计划：上颌半口活动修复。

✨ 牙震荡

*主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。

*现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。

*既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。

*检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：右上1 牙震荡 。

治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。