抗心磷脂抗体阳性是什么意思(抗心磷脂抗体阳性其他阴性)

抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome， APS)作为引发流产的常见风湿病之一而被公众瞩目。它常跟系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)共存。虽然APS也可单独存在。但它们两喜欢纠缠在一起。对于已明确APS人来说，有多个研究发现：6年半后约4%进展为SLE；9年后约13%-23%进展为SLE。但有意思的是5年内进展为SLE的数是0。

红斑狼疮常跟抗磷脂抗体纠缠不休

一，流行病学

约10%的普通人可能出现过一过性低滴度的抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody，aCL）。不到1%的人存在高滴度的抗心磷脂抗体或者狼疮抗凝物试验阳性。一般来说，随着年龄增长，抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，aPL)的阳性率会增加。

有疾病的人的aPL阳性率又有不同。10%到40%的SLE病人阳性，而类风湿关节炎则是近20%。有一项来自美国的针对无已知自身免疫性疾病的人群回顾性研究发现：9%的妊娠丢失、14%的脑卒中、11%的心肌梗死、10%的深静脉血栓存在aPL阳性。

不过抗体阳性未必是APS。抗体阳性跟APS的关系在后面讨论。

APS是妊娠丢失的重要原因

二，抗磷脂抗体综合征的临床特征

APS的主要表现是血栓事件、妊娠丢失。但也有很多其他临床表现，会累及多个脏器。

1，血栓形成事件

静脉血栓比动脉血栓常见。几乎没有哪个静脉不能受累。比如少见的肺静脉、肝静脉、门静脉，甚至眼静脉、脑静脉窦都可以累及。注意肾静脉受累可以引发严重高血压、甚至肾衰竭。

动脉血管血栓主要发生在脑袋。往往会以脑卒中或短暂性脑缺血发作的形式出现。

2，妊娠并发症

aPL阳性跟很多妊娠并发症相关。多数表现为怀孕10周后死胎、重度子痫前期、胎盘功能不全而早产。少数表现为10周内的妊娠丢失。虽然可导致流产和妊娠丢失，但目前的研究认为aPL跟不孕无关。

除死胎、流产外，aPL跟宫内胎儿生长受限有关；虽然证据不充足，但很可能也跟子痫前期相关。

3，神经系统

最常见脑血管病变引发的脑卒中和短暂性脑缺血发作；而aPL可直接损伤神经元组织。所以也有认知障碍、白质病变、癫痫、精神病、舞蹈病、偏侧投掷症、横贯性脊髓病、感音神经性聋、偏头痛等等。

APS病人的头颅MRI改变，箭头所指双侧脑梗死病灶

4，血液系统异常

血小板减少是APS患者的常见表现，发生率为22%-42%。SLE相关APS患者的血小板减少发生率更高。但血小板减少不严重，不会导致出血倾向。APS还可以导致自身免疫性溶血性贫血；骨髓坏死；最严重的可导致血栓性微血管病综合征。比如血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)和溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)。

5，肺部受累

主要是累及肺血管病变。比如肺血栓栓塞性疾病、血栓栓塞性和非血栓栓塞性肺高压(肺动脉高压)、肺动脉血栓形成、肺微血栓形成、急性呼吸窘迫综合征和弥漫性肺泡出血。

6，心脏病变

APS的心脏表现最常累及瓣膜，包括瓣膜增厚和瓣膜结节。其中二尖瓣最易受累，其次为主动脉瓣。心脏瓣膜病变也增加脑卒中风险。APS也增加冠心病风险。有研究发现APS患者约5.5%有心肌梗死；7倍于普通人心肌梗死风险！

APS病人心脏超声图。箭头所指二尖瓣增厚。

7，肾脏病变

不止是肾血管病变，也可以直接损伤肾小球。比如带来膜性肾病、微小病变肾病和寡免疫性肾小球肾炎等等。也可因为血栓性微血管病综合征而累及肾脏------常导致急性肾损伤，甚至较迅速走向终末期肾病（尿毒症）。

8,胃肠道

由于血栓而导致食管、胃、十二指肠、空肠、回肠或结肠缺血，造成胃肠道出血、腹痛、急腹症、不典型消化性溃疡；肝脏受累而出现肝或门静脉血栓形成可导致巴德-吉亚利综合征、肝小静脉闭塞病、肝梗死、门静脉高压。脾脏和胰腺梗死情况也有报道。

9，皮肤改变

APS与多种皮肤异常相关，包括裂片形出血、网状青斑、皮肤坏死和梗死、浅静脉血栓形成、指(趾)坏疽、皮肤溃疡、类似于血管炎的病变(“假性血管炎性”结节、斑疹)以及青斑样血管病变(白色萎缩)。

APS病人还有一种颇有趣味的皮肤表现：导致正常弹性组织的丧失，表现为皮肤松弛、皱缩------这也可见于SLE。

APS病人的网状青斑改变；箭头所指皮肤缺血溃疡

多灶的局限性的皮肤松弛、皱缩

10.其他脏器

眼睛：可增加眼部闭塞性血管病变风险，从而带来一过性黑矇、视网膜静脉和动脉闭塞、以及前部缺血性视神经病变；

肾上腺：导致肾上腺出血性梗死；由此腹痛、腰痛、盆腔痛或胸痛等等。

特别警惕：灾难性抗磷脂综合征

只有少数APS患者会出现灾难性抗磷脂综合征（catastrophic APS，CAPS）。表现为迅速的灾难性血栓风暴并驱动致命性多器官衰竭。

大多数CAPS(65.4%)有诱发因素。最常见的是病原体感染。另外还有恶性肿瘤、外科手术、抗凝治疗（撤退或者不当）、产科并发症、SLE突发活跃等都可以诱发CAPS。

CAPS常累及：肾脏(73.0%)、肺(58.9%)、脑(55.9%)、心脏(49.7%)、皮肤(45.5%)。像肠道、肾上腺、垂体、胰腺、视网膜等等都可能被累及。

尽管积极治疗，约50%的CAPS病人会死亡。有研究提示CAPS死亡率跟抗核抗体滴度有关。

APS患者肾脏活检：肾小球内充满微血栓，导致毛细血管腔闭塞、内皮细胞肿胀；以及动脉硬化

三，抗磷脂抗体综合征（APS）的诊断

在如下情况之一者应怀疑APS可能性。

出现其他原因无法解释的一个或多个静脉或动脉血栓形成事件，尤其是在年轻患者中。出现一个或多个与妊娠相关的特定不良结局，包括：妊娠10周后死胎；重度子痫前期或胎盘功能不全导致的早产；或多次胚胎丢失(其他原因无法解释的血小板减少或凝血功能检查结果延长，如活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aPTT)延长。

当有SLE病史、网状青斑、心脏瓣膜病和神经系统表现，如认知障碍和白质病变等时候也可以提示APS可能。梅毒血清学检查假阳性也是线索之一。

当临床有明显提示时，我们应检查aPL；没有临床提示下的aPL检查阳性并没实际临床意义。毕竟约10%普通人可以有一过性的aPL检查阳性。

一般来说，我们会参考修订的Sapporo标准来诊断APS。然而，在该标准下儿童的APS容易漏诊。而且，该标准也常带来过度诊断。要准确诊断APS的核心还是要做好鉴别诊断。

比如，要排除其他易栓塞症、单纯SLE、肝素诱导的血小板减少症。还需警惕细菌、病毒、寄生虫感染、恶性肿瘤和药物的影响。它们可能干扰诊断，也可能是合并症。

归根到底，一个学识丰富的临床医生比单纯遵循分类标准诊断要更可靠。

APS的修订后Sapporo标准

四，治疗

1，治疗药物概述

目前APS的主流治疗药物有：阿司匹林、肝素（或低分子肝素）、华法林、羟氯喹。

新的抗凝药物层出不穷，在不少领域已有替代华法林的趋势。但目前在APS治疗领域还没有足够数据支持新一代抗凝药物替代华法林。这需要更多研究来为临床指明方向。

他汀类药物可能有协助APS治疗的价值，但不能替代任何一主流药物。值得注意的是，他汀治疗有益的研究证据不够充分。所以应在评估副反应可耐受的前提下试验用。

2，治疗策略

治疗APS的目的是减少血栓事件、减少不良妊娠。而不是让aPL下降至正常。切忌把「治疗疾病」变成「治疗化验单」。医生应视乎血栓事件风险、不良妊娠风险来决定治疗策略。

A，非SLE病人且无APS临床迹象者不应考虑APS而治疗，因为单纯的aPL检验阳性可能是其他因素所致，以及无临床意义的化验异常。

B，对于无血栓事件、不良妊娠者的SLE病人来说，定期评估APS的风险是必要的，而积极的羟氯喹治疗有助于减少血栓风险。aPL阳性的SLE，但无血栓事件则还需联合小剂量阿司匹林治疗，同时需避免血栓高风险生活方式。比如吸烟、口服避孕药。

C，对已有血栓事件者：肝素和华法林是主流方案。如积极治疗后仍有血栓事件发生（而不是单纯看化验单），联合阿司匹林是标准方案。无论是否有SLE，羟氯喹可能有益。

D，对于已有不良妊娠历史而再怀孕时：怀孕时不能用华法林。阿司匹林联合低分子肝素是必须的。

」

医生切忌把治疗疾病变成治疗化验单

3，灾难性抗磷脂综合征的治疗

目前研究证实激素对单纯的APS是无益的。但对CAPS病人抢救是必选。除激素外，免疫球蛋白冲击、血浆置换是标准治疗。对于上述治疗仍有反复的病人会用到利妥昔单抗、依库珠单抗。但它们价格昂贵，尤其是后者。在中国更多使用环磷酰胺这类免疫抑制剂。由于CAPS并无高质量随机对照试验证据，所以不能说那个更优。经验上来看，中国方案里的副反应似乎更大。

参考资料：

1，《Rheumatology》（第7版）

2，《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》（第10版）

3，《Systemic Lupus Erythematosus：Basic, Applied and Clinical Aspects》（第1版）

4， Uptodate临床顾问