心肌梗塞的前兆(心肌前兆梗塞症状)

尽管有众多先进的方法，包括心脏血清标记物（）检查、影像学技术等，ECG仍然是快速筛选诊断急性心肌的廉价而可靠的工具，尽管它也有局限性，但是它有助于及时诊断及进行拯救生命的再灌注治疗。

心肌缺血、损伤和梗死的表现

胸痛时ECG检查能揭示缺血证据。谨记，即使罹患严重的静息ECG也可能正常，高达20%比例的患者在缺血发作时并不表现ECG的改变。

图3-19：缺血时的ECG图形。缺血引起暂时性的、可逆的心肌血供减少和缺氧。1mm以上的ST段水平或下斜型压低提示心肌缺血。胸痛时ST段水平或下斜型压低提供了存在冠状动脉固定狭窄的线索。一过性的T波倒置同样也是缺血的标志。一过性的ST段抬高提示冠状动脉引起变异型。

图3-20：一例变异性心绞痛中年女性患者的ECG。胸痛开始时，在Ⅱ导联上可见明显的ST段抬高（因右冠状动脉痉挛）。注意数分钟后胸痛缓解，ST段恢复至基线水平。

多个导联上显著的ST段抬高或压低往往表明严重的缺血。然而，有一点需要明确，在具有明确冠心病而既往无的患者中约50%的静息ECG可以完全正常。而且，有时短暂的缺血发作，尤其是左回旋支病变相关的缺血，不引起明显的ECG异常。

在心肌梗死早期发生心肌损伤时，心肌的血供持续减少，ST段抬高。病理性Q波是心肌梗死较晚期的表现，即长时间的冠状动脉阻塞导致了心肌不可逆性坏死。随时间发展，ST段抬高可消失，但Q波遗留下来提示既往心肌梗死（图3-21）。

图3-21：产生QRS波、ST-T的一系列特征性的ECG表现。图中显示了急性ST段抬高型心肌梗死（Q波心肌梗死）的ECG演变过程。注意在Q波形成之前ST段凹面上升性抬高。在发病的早期阶段进行干预（如溶栓治疗、经皮介入治疗）可逆转这一过程。随时间发展Q波逐渐形成，ST段恢复至基线，T波倒置恢复直立。最终形成的ECG相差很大，依赖于心肌损失的数量。

图3-22：的ECG表现。无ST段抬高表示非透壁性心肌梗死，梗死范围局限于心内膜下。

在急性胸痛综合征的病例中，ECG上早期的T波高尖（图3-16A）、ST段凸面向上抬高包括对应导联的ST段镜像性压低能提供缺血性胸痛的证据，支持急性心肌梗死的诊断。

心肌缺血和梗死的定位

图3-23：冠状动脉示意图。

•LAD供应前壁、室间隔血供，回旋支供应侧壁。

•右冠状动脉供血左右心室下壁，在55%的人群供应窦房结，在约90%人群供应AV结（其他的左由回旋支供血）。右冠的急性闭塞导致急性下壁（导联II，III，aVF）和（或）右室（右侧导联V4R）心肌梗死。此时可能出现窦性心动过缓（由于SA结缺血），以及Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度AVB(由于AV结缺血)。

•左主干的急性闭塞将导致广泛的前壁心肌梗死（导联V1~V6，I，aVL）、泵衰竭和。此时aVR导联的ST段抬高往往超过V1导联可以是有用的线索。LAD的急性闭塞导致前壁心肌梗死（V1~V6）、左室衰竭、房性和室性，因室间隔的传导系统受累产生束支传导阻滞和MobitzⅡ度Ⅱ型AVB。

•左回旋支的急性闭塞导致急性侧壁心肌梗死（I度，aVL）。在约10%~20%的患者，该动脉还供血左室下壁和后壁。标准12导联ECG不能观察左室后壁的心电波形。可从V1~V3导联的镜像改变表现出来。

图3-24：心肌缺血定位示意图。尽管右室也可以发生梗死，但左室梗死更常见。

疼痛发作时ECG发现常可定位梗死范围：

•前间隔[V1~V3]

•前侧壁[V3~V6，I，AVL]

•侧壁[I，AVL]

•下壁[II，III，AVF]

•后壁（V1~V3导联R波增高-镜像改变）

图3-25：心肌梗死相关的动脉和ECG定位。

导联II、III、aVF（下壁心肌梗死）、V1~V3/V4(前间隔心肌梗死)、I和aVL（高侧壁心肌梗死）可见病理性Q波，后壁心肌梗死时V1-V2导联R波增高（Q波的对应改变）。V1导联R波增高并非单见于后壁心肌梗死，在右室肥厚、WPW综合征、心脏逆时针转位、RBBB时V1导联R波也可增高。

图3-26：一例急性下壁心肌梗死患者的12导联ECG记录。注意下壁导联（II，III，aVF）ST段抬高，导联I、aVL的ST段压低为对应改变。

图3-27：急性侧壁心肌梗死。注意导联I、aVL可见ST段抬高，下壁导联II、III、aVF的ST段压低为对应改变。

图3-28：前间壁心肌梗死。注意V1~V4导联病理性Q波、ST段抬高和T波倒置。

图3-29：急性后壁心肌梗死。后壁的Q波形成和ST段抬高在相应导联V1~V3上呈R波增高的镜像改变。下壁和侧壁导联通常参与梗死过程。

图3-30：一例前壁心肌梗死的典型ECG演变过程，注意V1导联和后壁心肌梗死时V1导联图形的区别。在标准12导联ECG上，后壁心肌梗死表现为与后壁相对的心前导联出现镜像改变，即ST段压低（损伤电流的镜像表现）和R波增高（病理性Q波的镜像表现）。

图3-31：急性前壁心肌梗死的典型ECG变化。

A.超早期的ST段抬高和T波高尖。

B.V1~V6、I、aVL导联“墓碑样”ST段抬高。可见多源性室性早搏。

C.ST段抬高逐渐恢复，随之Q波形成，T波倒置。持续的ST段抬高提示左室室壁瘤形成。

图3-32：急性下壁心肌梗死的典型ECG变化。

A.超早期ST段抬高和T波高尖。

B.II、III、aVF导联“墓碑样”ST段抬高伴心前导联对应性ST段压低。

C.R波消失、病理性Q波形成、T波倒置和ST段恢复至基线。

III导联ST段抬高程度大于II导联是提示右冠近中段闭塞的有用线索。下壁或后壁MI时右胸导联V3R和V4R上ST段抬高和R波消失提示右室梗死（图3-33）。

图3-33：左:右胸导联（V1R~V6R)电极定位。右:ECG记录显示急性下壁、右室MI。注意II、III、aVF、V4R~V6R导联ST段抬高。

心电图在溶栓治疗中的应用

结合患者的病史和体格检查，12导联ECG是筛选是否给予患者溶栓治疗的主要决断因素。ECG的两项主要表现是2个以上相应肢体导联ST段抬高＞1mm和心前导联ST段抬高＞2mm；或新发LBBB。这些指标提示新发的血栓形成导致心肌损伤，该患者适合于接受溶栓治疗。

没有证据表明不伴有ST段抬高或新发LBBB的缺血性胸痛患者能从溶栓治疗获益。而不同于ST段抬高型心肌梗死，的患者不能从溶栓治疗获益。

总之，梗死面积越大，患者越能从溶栓治疗获得死亡率降低的益处。心肌梗死面积大小可通过ST段抬高的导联数和总的ST段偏离基线水平的mm数（即包括ST段抬高和压低）来反映。表现为缺血性胸痛和多个心前导联（如V1~V4）Ｔ波倒置，伴或不伴心肌酶增高的患者，往往冠脉病变位于LAD近段的高度狭窄（Wellens图形）。若不经过及时治疗，这些患者在数周或几个月内可能会进展为广泛的前壁心肌梗死。

图3-34：再灌注的临床标志。

A.一例接受溶栓治疗的急性前壁心肌梗死患者的系列ECG记录。注意半小时内抬高的ST段迅速回落超过50%。在此期间，患者描述胸痛迅速完全缓解。

B.加速性室性自主心律也提示再灌注。

心电图解读的注意事项

尽管ECG的临床重要性毫无疑问，它也有许多局限性。急性心肌梗死后数小时内ECG可能仍正常，通过ECG仅能及时诊断出50%~60%的患者。而且，尽管Q波提示既往心肌梗死史，其存在无助于排除冠心病。

心肌梗死可能不表现为有诊断意义的ECG改变（可能仅有轻微甚至没有ST-T改变），是否出现ECG变化取决于梗死程度、定位和相关的ECG异常（如存在LBBB，心室起搏器）。伴LBBB的左室梗死，难于识别Q波，因为LBBB时左室除极稍晚于右室，左室的Q波成分会埋藏在右室的除极波内。

在急性心肌梗死的早期阶段，患者易于发生心室颤动，而此前的ECG记录可能完全正常（在多达20%的病例）。如果临床高度可疑心肌梗死，即使ECG正常，也不应疏忽诊断，由于过分依赖于ECG，患急性心肌梗死的患者被不恰当的漏诊从急诊室送回家，这种情况太经常发生（图3-35）。

图3-35：正常ECG带来的教训。注意一例主诉胸痛的患者在急诊室记录的ECG示V1-V3导联几乎完全正常。幸运的是，医生根据临床病史将该患者收入CCU。注意2.5小时后ECG出现ST段抬高和T波高尖的超早期变化，此时患者胸痛加剧，临床情况恶化。

只要有可能，应尽量获取患者既往的ECG记录，以此判断现有的ECG异常是否新出现。若没有以往的ECG记录作为对照，所有的现有ECG异常都应被视为新近发生。有时新发的ECG异常能“掩盖”以往的异常ECG现象。

发生Q波心肌梗死后ECG完全恢复正常的情况并不常见，但若梗死面积不大时这一情况可能发生。成系列的ECG记录有助于评价治疗反应和判断预后、病情缓解情况。例如，ECG能用来评价溶栓治疗或抗缺血治疗效果。溶栓治疗后ST段完全而迅速的回落是再灌注成功的特异性指标（图3-34）。

不能过分解读ECG也是很重要的。患者可能有严重的潜在心脏疾病而ECG改变轻微甚至完全正常，或者相反患者ECG异常而没有器质性。

过于依赖ECG的计算机自动分析结果也可能导致错误解读（即不正确、过度或不足的诊断），有时会带来破坏性的临床后果。因此，必须审慎检查ECG的计算机自动分析结果。临床背景可提示某一ECG表现的重要性，例如：

•Q波和类似于梗死的ECG图形并不一定都是冠心病（如WPW综合征）。预激波形（δ波）有助于识别出WPW综合征。

图3-36：一例WPW综合征患者的12导联ECG类似于前间壁心肌梗死（因δ波干扰了前壁导联的QRS波）。

图3-37：一例WPW综合征患者的12导联ECG类似于下壁心肌梗死。这例无症状患者进行了一次常规ECG检查，然后被告知有过心肌梗死的“证据”。注意III和aVF导联的Q波易被错误诊断为下壁心肌梗死（由于下壁导联的δ波干扰QRS波）。

•在非缺血性的患者也可能见到病理性Q波，这些心肌病变或者是原发性或者是继发性（如结节病，淀粉样变，肿瘤，），继发性心肌病变表现为正常心肌的被浸润和（或）被病理组织替代。

• 病理性Q波、ST段抬高、负向T波、QT间期延长可见于应激性心肌病的患者（因介导的心肌顿抑）。

• 性心脏病通常也可在下壁和侧壁导联出现类似于心肌梗死的不正常Q波（由间隔肥厚引起）和左室肥厚表现。

• 心前导联的巨大负向T波提示心尖。通过ECG可与肥厚梗阻型心肌病相鉴别。

附：关于ECG的10个要点

1.ECG是主诉胸痛、或眩晕患者首先需要接受的检查。

2.ECG检查是已知患有和（或）心功能不全患者有用的初始评价手段，也是40岁以上、具有冠心病危险因素、已知或怀疑心脏疾病的患者接受心脏和非心脏手术(尤其是大手术，需要大量输液的手术或主动脉、周围血管手术)围术期评价的重要部分。

3.系统地记录ECG有助于判断急性心肌梗死，评价治疗反应（如急性心肌梗死溶栓治疗），观察基础ECG记录时发现的异常现象的发展、缓解或持续。

4.ECG并非精确的工具。严重心脏疾病的患者可能ECG表现正常，也可能无可查明的心脏疾病而ECG异常。

5.不要过分解读ECG。在人群中正常参数的范围是宽泛的，正常与异常之间可能有很大的重叠。

6.在阅读ECG前，先确定其记录方法正确。警惕心电图技师的错误（如导联放置位置错误，导联反接）。需经常检查和校准ECG机的描记质量。注意排除体表电极与皮肤接触不良引起基线干扰、患者肢体活动和引起伪差。

7.为正确阅读ECG，需采用系统而逻辑性的步骤，即依次评价心率、节律，P波、QRS波、ST段、T波、PR间期、QRS和QT间期，平均QRS电轴，照此则不会遗漏信息。

8.注意检查ECG电脑自动分析结果报告。计算机自动生成的ECG报告常常有错误。计算机程序对ECG心率、电轴的测量是精确的，但在计算间期、节律紊乱、缺血和梗死方面则会存在偏差。所以需要医者仔细阅读心电图，避免误诊及灾难性的后果。

9.不要抛开既往的ECG记录孤立地解读现有的ECG图形。偶然情况下，新出现的ECG异常可能会掩盖以前的异常心电现象。和以往ECG对比有助于正确解读并具有重要的治疗意义。

10.所有的ECG诊断必须结合临床实际。当结合恰当的临床信息（如患者年龄、性别、现有症状、接受治疗情况）后对ECG解读的准确性方能提高，ECG的任何异常现象都与其他临床数据相关。如侧壁ST段压低在急性胸痛、高血压或接受治疗等情况可能有不同的意义。

（聂晶 译）

本文内容节选自《临床心脏病学图解速成讲授（第4版）》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。