液体疗法(液体疗法方法)

几十年来，重症监护病房（ICU）患者管理的重点一直是对危重患者进行大量干预，其中许多干预是基于临床判断和疾病的病理生理学。然而，这种做法的证据多次不支持它们。我们提出了 10 种常见的临床情况，在这些情况下，做得更多可能与更差结果的风险更高有关。

1 液体过负荷

静脉内 (IV) 液体疗法是低血容量患者的主要治疗方法，通常是由于失血或脱水。然而，已经表明 ICU 中不必要的IV液体处方可能是不利的，因为液体超负荷导致内皮损伤，直接涉及糖萼，增加血管对细胞外间隙的通透性，增加包囊器官的压力和多系统水肿。

与容量超负荷最常见的不良事件是急性肾损伤 (AKI)、住院时间延长、肺水肿、积液、有创机械通气 (IMV) 天数增加和死亡率升高 (Malbrain 2018; Pérez-Nieto 2021)。

ICU 中的 AKI 患者通常接受静脉输液的积极治疗。尽管如此，如REVERSE-AKI 2021 和 FINNAKTRIAL 等多中心研究所示，与不合理液体治疗相关的充血性肾功能衰竭与较差的结果相关，其中限制性液体治疗策略与较少的不良反应相关，包括总体累积液体平衡和死亡率。

在感染性休克中，2021 年发布的拯救脓毒症运动建议建议使用 30 ml/kg 的晶体液进行积极的静脉输液治疗。然而，支持这一建议的证据很薄弱，并且越来越受到质疑，因为多项队列研究表明，只有 3% 的感染性休克患者在入院8 小时内对液体有反应，并且不再从液体治疗中受益（Pittard 2017；Cordemans 2012；Flori 2011)。此外，大于 2 L 的液体正平衡与死亡率增加有关。

还必须考虑隐藏液体的作用，因为其约占累积水平衡的三分之一，涉及药瓶、静脉管路、肠内营养和血液制品中的液体，使获益成为损害原因(Branan 2020)。危重患者的IV液体治疗必须以毫升为单位进行证明，并且必须不惜一切代价避免超负荷。

2 过度镇静

ICU中常用镇静剂。镇静适用于中度至重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者、颅内高压（ICH）患者和其他情况。首选药物是丙泊酚和右美托咪定。然而，大部分患者不需要镇静剂，只需充分镇痛即可治疗，如果出现躁动，可使用抗焦虑药或抗精神病药（Park 2019）。

不必要的镇静对危重病人有害。最近发表的对 NON-SEDA 研究的重新分析表明，尽管对死亡率没有影响，但因躁动或呼吸衰竭而保持镇静剂的患者结局更差，包括更多的 IMV 和 ICU 天数，以及更高的谵妄发生率（Nedergaard 2022）。长时间的镇静限制了积极活动的早期康复。作为镇静剂的苯二氮卓类药物与较差的结果相关，不推荐作为首选（Park 2019）。在 ARDS 患者中，每天中断镇静已被证明与减少 IMV 天数、住院时间和死亡率有关（Kress 2000）。将此策略与每日自主呼吸测试相结合可以产生更好的结果（Girard 2008）。

3 不合理使用抗生素

脓毒症是ICU中最常见的诊断之一。早期使用抗生素（然而，有些患者没有确诊或疑似感染，不需要抗生素。不合理的抗生素处方会导致抗生素耐药性，这在大多数耐多药病原体感染高发的医院中已经是一个问题。使用不必要的抗生素时可能发生的不良反应包括轻度至重度胃肠道疾病（即 艰难梭菌感染）、心律失常（阿奇霉素）、癫痫发作（碳青霉烯类）等。对于疑似感染，应始终要求培养并调整治疗，因为抗菌药物管理是安全的，并且与较少的并发症（Ilges 2021）和较低的死亡率相关。

在 COVID-19 大流行期间，不适当的抗生素治疗达到了顶峰。阿奇霉素和其他大环内酯类药物、硝唑尼特、伊维菌素、头孢菌素和其他药物已被证明没有益处（RECOVERY 试验 2020-2021）。这种治疗不当行为的总体影响仍有待确定。

4 胃肠溃疡的预防

质子泵抑制剂 (PPI) 和组胺-2 受体拮抗剂 (H2A) 常用于危重患者，通过减少产酸来预防胃肠道溃疡。然而，这种酸是外部病原体的屏障，这就是为什么抑制它们的分泌会促进肠道和肺部感染的原因。PPI 还可能导致白细胞吞噬功能的改变和溶解性吞噬溶酶体的酸化（Buendgens 2014；McDonald 2015）。

关于常规使用它们是否有益存在许多问题，特别是在没有明确的适应症（如上消化道出血）的情况下。研究在证明使用这些干预措施的群体中的益处方面存在差异。另一方面，可能会增加不良事件。例如，机械呼吸机相关性肺炎 (VAP)、 艰难梭菌感染 ( Trifan 2017)、住院时间增加，但死亡率没有降低 (Alhazzani 2017; Marker 2018)。肠内营养本身可能与降低胃肠道溃疡的风险有关（Huang 2018）。

5 不适当的输血

危重病人输血制品有明确的适应症，如失血性休克、严重贫血或凝血障碍。不必要的血液制品管理与并发症有关，包括住院时间延长、输血相关急性肺损伤 (TRALI)、输血相关循环超负荷 (TACO)、成本增加和死亡率增加 (Fung 2019)。

缺乏对标准化血液制品输血方案的了解导致 ICU 中的不合理使用（Spahn 2019）。目前，限制性输血治疗与更好的结果相关，当血红蛋白水平在 7-8 g/dl 之间且没有活动性或大量出血时，最好不要输血 （Alexander 2021）。与传统的凝血测试（ITACTIC 试验 2020）相比，通过粘弹性测试指导输血的数量和类型也没有被证明更好。

6 滥用和误用实验室测试

ICU重症患者的血液检查已成为常规检查，而不是基于诊断检查。仅应根据客观干预原则证明血样采集的合理性(Angus 2014)。订购患者每日血样的常见指征是无需且不合理地每24h抽取40-70 mL血液(ňamendys 2019)。因此，已证实血红蛋白每天降低约1-1.2 g(Fung 2019)，导致医源性贫血，甚至可能需要输注血液制品(Smoller 1989)。前瞻性试验应旨在减少收集的样本量（儿科放血管、减少注射器的体积等）。

7 侵入性监测

肺动脉导管插入术 - Swan-Ganz 导管插入术 - 在 1970 年代得到普及，通过热稀释和测量右心腔压力以及肺循环来提供心输出量的估计值，从而在 ICU 中进行侵入性监测。到上个世纪末，据报道与该手术相关的严重并发症发生率很高。几项临床试验未能证明该技术对危重患者的益处，这也是它开始停止使用的原因（Marik 2013）。作为一种需要训练有素的医疗和护理人员正确执行测量的风险程序，需要更多的时间和资源，现在大多数 ICU 都放弃了这种技术。

经肺热稀释 (TPT) 是一种侵入性工具，需要放置中心静脉导管（颈静脉或锁骨下静脉）和动脉导管（通常为股动脉、肱动脉或桡动脉），以提供有关宏观血流动力学（心输出量、全身血管阻力、容量状态等）和患者的呼吸状态（血管外肺水和肺血管通透性指数）。它在一些 ICU 或手术室中用于复杂患者的管理（Monnet 2017）。但是，在低血压患者中，使用其指导血液动力学管理未显示可降低死亡率，仅改善灌注(Li 2021)。除了中心静脉导管插入术固有的并发症外，还有由于动脉导管的放置而导致血栓形成和其他血管并发症的报道。

8 营养不良和过度喂养

循环休克患者可能受益于短期禁食以避免肠道缺血，同时他们的宏观和微观血流动力学状态得到改善。尽管如此，长期禁食和住院营养不良已被证明与较差的结果和较高的死亡率有关（Galindo-Martín 2018）。

目前建议在入院后48小时内以营养剂量进行肠内营养（EN）耐受性试验，目的是在重症发病后3-7天内满足100%的热量需求（20-30 kcal/kg/天）（ESPEN 2021）。尚未显示以全剂量卡路里摄入开始 EN 可降低死亡率，但可以降低不良事件的发生率，包括胃肠道不耐受、高血糖发作和胰岛素需求增加（EDEN 随机试验 2012；EAT-ICU 试验 2017）。低蛋白质摄入与危重患者较高的感染率和死亡率有关。因此，应将其纳入营养摄入中（0.8-1.2 gProt/kg/天）。摄入量 > 1.2 gProt/kg/天未显示可改善结局(Lee 2021；Hartl 2022)。还必须考虑营养疗法的成本，其中可能包括热量、蛋白质、脂肪或微量元素补充剂。

9 过度治疗

过度治疗包括执行患者不希望的和/或不会为患者产生任何益处的干预。患有慢性绝症或严重急性病变并发不可逆器官衰竭的危重患者，往往需要接受镇静剂、神经肌肉阻滞剂、液体疗法、血管加压药、正性肌力药、血液制品、营养剂、抗生素和其他药物等支持性治疗，这些药物不会增加他们的生存机会，只会增加住院天数和资源的不当使用（实验室和影像学研究、药物、手术等），包括入住 ICU 本身（Druml 2019）。

为预防和识别 ICU 过度治疗提出了以下措施：1）在负责的医疗团队内经常评估治疗目标，始终考虑患者及其家属的意愿；2）高质量的多学科管理；3) 尽量减少治疗成本和费用；4）通过教育和培训加强多学科合作；5) 促进关于过度治疗的社会讨论（Michalsen 2021）。应实施人性化和姑息治疗计划，目的是缓解或减轻患者的疼痛和痛苦，而不是求助于徒劳的疗法。

10 制动

大多数危重病人保持不动，主要是当他们处于 IMV、休克或患有严重的神经系统疾病时。长时间不活动会产生严重后果，例如虚弱（多发性神经病或肌病）、静脉栓塞风险、压疮等。人们普遍担心频繁活动，因为通常认为患者需要升压药、机械通气、持续性肾脏替代治疗甚至 ECMO。

康复应该从ICU开始。早期活动的好处包括提高肌肉力量、增加患者独立性、最大限度地减少上述并发症和风险，并有利于家庭适应（Zhang 2019）。它应该由训练有素的物理治疗专家执行，并在患者并发症风险最小或没有显着风险时开始，始终遵循安全参数，为此有必要监测生命体征、心血管、神经和呼吸状态（Martinez-Camacho 2021 ）。

在危重病人管理中“做更多”的行为并不总是产生益处，并且可能带来风险。在 ICU 中，我们必须根据现有的最佳证据证明我们的医疗决定是合理的，并且只有在结果得到改善时才采用进一步的治疗措施。