氯吡格雷的作用(氯吡格雷的作用机理)

2022 年 2 月 24 日，国家药监局发布了公告，对质子泵抑制剂类药品（包括奥美拉唑口服单方制剂、奥美拉唑注射剂、注射用艾司奥美拉唑钠、泮托拉唑口服制剂、泮托拉唑注射剂、兰索拉唑口服制剂和注射剂、雷贝拉唑口服制剂、注射用雷贝拉唑钠、艾普拉唑肠溶片、注射用艾普拉唑钠）说明书内容进行统一修订，「不良反应」、「注意事项」与「药物相互作用」项有所新增。

图源：国家药监局官网

1、本次修订后「不良反应」应包含如下内容：

奥美拉唑口服单方制剂、奥美拉唑注射剂、注射用艾司奥美拉唑钠、泮托拉唑口服制剂、泮托拉唑注射剂、兰索拉唑口服制剂和注射剂、雷贝拉唑口服制剂、注射用雷贝拉唑钠说明书：

◆低镁血症（低镁血症也可能与低钾血症有关；严重低镁血症可能导致低钙血症）；

◆髋部、腕部或脊柱骨折；

◆艰难梭菌相关性腹泻。

2、本次修订后「注意事项」应包含如下内容：

图源：据公告附件制作

3、本次修订后「药物相互作用」应包含如下内容：

1）奥美拉唑口服单方制剂、奥美拉唑注射剂：应避免与氯吡格雷同时使用。

2）注射用艾司奥美拉唑钠：不鼓励与氯吡格雷同时使用。

是不是所有的 PPI 都不能与氯吡格雷联用？

值得一提的是，本次说明书修订强调了与氯吡格雷的相互作用，但并不是所有的 PPI 都不能与氯吡格雷联用。

氯吡格雷是目前临床上应用最广泛的抗血小板药物，但由于其为血小板 ADP 受体拮抗剂，抑制血小板聚集，虽不直接产生溃疡，但阻碍了新生血管的形成，影响溃疡的愈合，可能诱发已存在的无临床症状的溃疡出血。

为什么奥美拉唑、艾司奥美拉唑与氯吡格雷联用会降低氯吡格雷的药物活性？

分析其代谢路径，氯吡格雷进入体内经 CYP2C19 代谢后才能发挥抗血小板作用，奥美拉唑、艾司奥美拉唑同样也经 CYP2C19 在肝内代谢，且奥美拉唑对 CYP2C19 有着高亲和力。二者同时使用可能产生竞争性抑制，使患者缺血性卒中、复合卒中及心梗风险增加。示意图如下：

那么其他的 PPI 呢？

1）兰索拉唑：根据氯吡格雷说明书，氯吡格雷与兰索拉唑联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。

兰索拉唑的说明书中也注明，批准剂量的兰索拉唑与氯吡格雷相互作用无临床显著影响，两者联用无需调整氯吡格雷的剂量。

2）雷贝拉唑：主要经非 CYP 酶途径代谢，其次经 CYP3A4、CYP2C19 代谢。其经非 CYP 酶代谢产物雷贝拉唑硫醚对 CYP2C19 仍有一定的抑制作用，不过目前尚未有证据证明雷贝拉唑与氯吡格雷相互作用有临床意义。

3）泮托拉唑：通过肝细胞内的细胞色素 P450 酶系的第 Ⅰ 系统进行代谢，同时也可以通过第 Ⅱ 系统进行代谢。

当它与其他通过 P450 酶系代谢的药物合用时，本品的代谢途径可以通过第 Ⅱ 酶系进行，从而不易发生药物代谢酶系的竞争性关系。

综上，关于PPI与氯吡格雷联用情况可以总结为下表：

在临床实践中，是否需要预防性的使用 PPI 以减少抗血小板药物的消化道损伤，临床医师应根据患者的个体特点、用药时间等进行评估。

对于消化道出血高危患者仍需联合 PPI，但应充分考虑不同 PPI 对氯吡格雷抗血小板作用的影响，建议避免使用对 CYP2C19 抑制作用强的 PPI，如奥美拉唑和艾司奥美拉唑，但可以考虑使用泮托拉唑、雷贝拉唑等。