毛霉菌感染(感染毛霉菌可选用何种药物)

导读：

今年5月份印度多地新冠康复患者感染毛霉菌病。毛霉菌病是一种深部侵袭性真菌病，在《ECMM/ISHAM 对低收入和中等收入国家 COVID-19 相关毛霉菌病临床管理的建议》中，建议将两性霉素B（脂质剂）（中文名：安必素，英文名：AmBisome）作为一线抗真菌药物进行治疗。安必素（AmBisome）是一种用于注射的两性霉素B的脂质体制剂，不仅可以用于治疗毛霉菌病，还可以治疗曲霉属等真菌感染对两性霉素B去氧胆酸盐难治的患者等。

就在今年5月份，印度多个邦发现有超3万新冠康复患者感染毛霉菌病。媒体称其为“Black fungus”，即“黑色霉菌”。如果身体哪个部位不幸感染，哪里就需要被立即切除，阻止霉菌的进一步扩散。

毛霉菌病，之前被称为接合菌病，是由多种真菌引起的一种侵袭性真菌病。尤其是免疫力低下的患者，最易感染。

抗真菌治疗的现状

真菌根据菌落形态，可以分为霉菌、酵母和双相真菌；根据致病性，又可分为真性致病菌和条件致病菌。

随着广谱抗生素的广泛应用以及免疫抑制剂的不断应用，虽然患者的疾病得到治疗，但真菌感染的发病率也在不断上升。根据大量临床研究数据证明，侵袭性真菌感染患者的病死率超过50%。目前虽然有不少抗真菌药物，但随着真菌对于抗真菌药物的耐药性的出现，患者对于标准化的抗真菌治疗的效果并不明显。这些因素严重影响了真菌感染患者的预后。

目前常用抗真菌药物

目前常用的抗真菌药物有多烯类抗真菌药物——两性霉素Ｂ(amphotericin B）；唑类抗真菌药物，如咪康唑、酮康唑等；棘白菌素类抗真菌药物如卡泊芬净、阿尼芬净等；核酸抑制类抗真菌药物——5-氟胞嘧啶（5－FC）。其中，两性霉素B是治疗毛霉菌病的主要药物。

两性霉素B脂质体-安必素（AmBisome）

安必素（AmBisome）的前世今生

两性霉素B，是大环内酯乳糖多燦类抗生素，是临床上首个用于治疗深部真菌感染的抗生素，可以说是治疗抗真菌病的金标准。但却因为对机体的刺激性很大、治疗窗比较窄，并且有明显的肾毒性以及输液不良反应，很大程度上限制了两性霉素B的临床应用。

因此针对上述问题，1990年，美国Nexstar公司研发出两性霉素B纳米脂质体制剂——安必素（AmBisome）， 它的优势就在于经脂质体包埋后，有效提高了两性霉素Ｂ的溶解性， 降低药物的毒副作用 。

安必素（AmBisome），是一种用于注射的两性霉素B的脂质体制剂。主要适用于发热性中性粒细胞减少患者疑似真菌感染的经验性治疗；HIV感染者隐球菌脑膜炎的治疗；曲霉属、念珠菌属和/或隐球菌属感染对两性霉素B脱氧胆酸盐难治的患者，或肾功能不全或不可接受的毒性阻止使用两性霉素B脱氧胆酸盐的患者；内脏利什曼病的治疗。

安必素的作用机制在于它可以与敏感真菌细胞膜上的甾醇成分麦角固醇结合，形成一种复合物，改变细胞膜的通透性，使细胞膜对单价和二价阳离子的通透性增加，导致细胞内钾离子等重要物质外漏，从而破坏真菌细胞的正常代谢并抑制其生长。同时，由于细胞膜通透性的增加，其他药物如氟胞嘧啶，也更易进入真菌细胞内，使其产生协同杀菌作用。

安必素（AmBisome）的临床疗效及安全性

相比较其他药物来说，它的优势就在于抗菌谱广、抗菌活性更好。在一项回顾性临床研究中，研究者发现两性霉素B脂质体优于两性霉素B，其毒性比两性霉素B小，由于更加安全、有更少的不良反应，两性霉素B脂质体（安必素AmBisome）是治疗毛霉菌病的一线药物。1

安必素（AmBisome）在治疗深部真菌病如念珠菌病等的临床疗效上，与两性霉素B的去氧胆酸盐（AmB-D）相仿，肾毒性也是低于AmB-D。根据临床数据表明，单一剂量的两性霉素B脂质体制剂的血药峰浓度比传统AmB-D更高，在肾和肺中较低，注射1周后两性霉素B脂质体制剂从尿液和粪便中排出的量才不到10%。2

此外，在一项国内的多中心、开放、阳性药、随机平行对照研究中，116例深部真菌感染患者，其中在给予安必素治疗的试验组，痊愈率为63.3%，有效率为96.7%；在给予两性霉素B治疗的对照组中，痊愈率为50.0%，有效率为86.7%。

虽然两组并没有显著差异，但还是可以看出，安必素的治疗还是优于两性霉素B的治疗。

总的来说，两性霉素B脂质体（安必素AmBisome)和其他药物包括两性霉素B相比，其不良反应如发热、寒战、肾毒性都是更少的。

安必素（AmBisome）国外上市情况

1990年，安必素在欧洲上市；1997年，安必素在美国上市。据了解，目前在国内还未上市，所以并没有纳入医保范围内。目前在香港的部分地方可以购买到，但价格比较昂贵，大约1盒（50mg*10支）在1.3万元左右。

美国版的安必素有两种，一个是Mylan公司出产的印度版安必素，另一个是美国吉利德公司出产的土耳其版安必素，两者的主要区别在于价格方面，印度安必素一支的价格大概在一千左右，土耳其安必素一支的价格大概在六七百左右。

目前由于国内并未上市，很难购买到，患者可以根据自己情况选择在正规海外医疗服务机构购买。

安必素（AmBisome）用法用量

关于安必素的用量，对于成年人和儿童来说，根据自身的具体要求，可以按照3.0-4.0mg/kg/天的剂量应用。若无改善或真菌感染恶化，剂量可增至6mg/kg/天。

在使用安必素前，需要将溶解的安必素用5%葡萄糖注射液稀释，按照1mg/kg/小时的速度进行静脉输注。若患者没有出现与输注有关的反应，输注时间可缩短至不少于2小时，若患者出现急性反应，输注时间需要延长。此外，在第一次用药前，建议先以少量药作试验注射。

未来展望

抗真菌药物的出现，虽然控制了真菌感染的进展，缓解患者的症状，但是抗真菌药物耐药性的出现，让深部真菌感染的治疗面临巨大的挑战。目前来说，注射安必素可以说是治疗真菌感染的主要方式之一，是深部真菌感染者的福音。笔者希望安必素（AmBisome）的适应范围可以不断扩大，也希望该药在国内可以尽快上市，造福更多患者。

标注：

1 GLEISSNER B , SCHILLING A, ANAGNOSTOPOLOUS I , et al. Improved out come of zygomycosisin patients with hematological diseases？[ J] . Leuk Lymphoma, 2004 ,45(7):1351-1360 .

2 VOITL P , SCHEIENPFLUG C , WEBER T, et al. Combined antifungal treatment of visceral mucormycosis with caspofungin and liposomal amphotericin B [ J ] . Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2002 , 21 (8 ): 632 -634 .