膈肌麻痹(膈肌麻痹症的临床表现)

甘露醇是我们临床应用非常多的一种药物，今天我们结合相关文献来看甘露醇在应用于降低颅内压的一些问题。

1.用药时机

不推荐甘露醇用作预防脑水肿

对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。第八版内科学和第14版实用内科学说道：甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，但应该注意防治不良反应，尤其是在使用较长时间时，应注意观察和处理，如低血容量、高渗透状态、电解质紊乱、肾功能及心功能损害等。2011年Helbok等回顾性分析显示，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。并未提及活动性出血时甘露醇的应用问题。

随着CT和MRI的广泛应用,发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。据《甘露醇对脑出血早期血肿扩大影响的动物实验研究》结果显示：早期使用甘露醇可增加犬脑出血早期扩大的发生率；脑出血发病早期，尤其是24h内不宜盲目使用甘露醇，以免诱发血肿扩大，加重病情。

而一旦怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血，导致临床症状恶化。

有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定，则可使用甘露醇等渗透性药物，以帮助减轻脑组织水肿。目前，对甘露醇的使用时机还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。

2.滴速问题

滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全；过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血黏稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗死。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。

3.用量问题

甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点：

①使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量，有效时间为4～6小时。用犬实验，通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg，但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者，如需要迅速有效地降低颅内压时，甘露醇剂量以1.0g/kg为宜，用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为，甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg，没有必要再加大剂量或缩短用药间隔，超过此剂量不能增加脱水作用，而只能增加副作用。

②有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似，且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病，疗效与大剂量相仿，且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg，以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L，这种有规律和频繁使用甘露醇，颅内压变化较平稳。目前多数学者认为，急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害，大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容、利尿、扩张肾血管，对肾脏有保护作用，且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似，因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的。

③用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到125~250ml q4-8h。并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根据不同情况适当加用速尿或白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300-320mOsm/L之间。

4.使用多长时间

一般7±3天，个别严重者14±3天

5.甘露醇的反跳机制及防范措施

甘露醇的半衰期为(1.23±0.22)h，分布容积(Vd)为426.79ml，药物动力学特性表现在体内消除快，分布不很广泛。研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血-脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现，高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度(0.91±0.64)mmol/L；而低剂量组(400mg/kg)无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L，且脑压下降百分率优于高剂量组。

颅内高压患者静注甘露醇降脑压时，剂量以400mg/kg，输入速率不超过50mg/(kg•min)为宜，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳。

注意！

1.谨防静脉炎的产生

输注甘露醇时要求速度快，常用20号以上的头皮针穿刺。血管壁容易受损。快速滴注时可致局部静脉血管内渗透压迅速升高，血管内内皮细胞脱水，静脉壁的通透性增强，白细胞浸润并产生炎症。

护理：要严格选择静脉，最好是粗直的静脉血管，护士应加强巡视，防止外渗。对长期输注甘露醇的患者经常更换穿刺部位，提高穿刺成功率，也可使用静脉留置针，以保护血管。若发生静脉炎，尽早使用硫酸镁湿敷或使用溃疡贴。

2.防止电解质紊乱

长期输注甘露醇的患者，会出现尿量增多，血容量不足，伴随血钾的丢失会而出现低血钾。会出现肌无力，腹胀，食欲减退等症状，严重者会出现膈肌麻痹，呼吸衰竭，危及生命。

护理：注意观察输注甘露醇的时生命体征，若患者出现腹胀，全身无力，食欲减退的症状，应提醒大夫，尽早做血清钾检测。结合化验结果，做出相应的处理。若病情较轻者，一般口服补钾。当出现神经肌肉表现时，应给予静脉补钾。

3.注意生命体征的监测

心功能不全患者若快速滴注甘露醇时会造成脱水严重，尿量增多，血容量不足。从而导致心脏负荷过重，心脏供血不足。从而出现低血压及心率减慢的情况。

护理：对于脑血管意外伴心功能不全的患者，对于甘露醇的应用应该慎重。若是静脉滴注甘露醇，应密切观察生命体征的变化，加强巡视，避免因输入速度过快或血容量增加诱发心率衰竭。

4.对各类危重患者应用甘露醇时应注意检查尿液分析，血尿渗透压

以防患者的肾功能改变，血尿渗透压的检测具有重要的临床价值，特别是对有肾功能不全者。

护理：应加强巡视，严密观察患者病情。避免因巡视不当，观察不到位而引发的一系列问题。

5.防止甘露醇肾病

大量快速注射甘露醇时会使肾小管液渗透压上升过快，导致肾小管上皮细胞损伤。在临床上会出现尿少，甚至急性肾衰。

6.防止诱发脑血管病

长期输注甘露醇的患者可出现血液浓缩，使血液处于高黏状态，诱发脑血管病，还可加重老年人肾脏负担。对有脑血管病，糖尿病老年人应慎用。

此类事件虽然普通，却是护理前辈们用鲜血和泪水换来的，请大家引此为戒，避免此类事件的发生。

广告合作：

新浪微博：@药圈官方微博

每日推送药学信息和资料