脐动脉血流(脐动脉血流vmin)

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专家共识要点

1、脐带血气分析（UABGA） 结果用于客观评价胎儿的代谢状况，临床工作中以获取脐动脉血样为主，当脐动脉血样难以获得时，次选方案是获取脐静脉血样进行血气分析。

2、对于高危分娩或出生后抑制状态及低Apgar 评分的新生儿，应进行UABGA，有条件的医疗机构建议常规开展。

3、在不需要复苏、延迟脐带结扎的情况下，在脐带结扎前穿刺脐动脉留取血样；新生儿生后需要复苏的情况下，由不参与新生儿复苏的助产士，在与胎盘相连端的脐动脉穿刺留取血样。生后20 min 内，尽快留取血样；取样后床边即时检测，以快速获得准确结果。UABGA 结果受到取样时间、检测时间、取血段脐带两端止血钳夹闭、脐带绕颈、分娩方式等的影响。

4、UABGA 的pH ＜ 7.00，或BE ＜－ 12.00 mmol/L，同时乳酸水平≥ 6.00 mmol/L，作为新生儿围产期缺氧预后不良的最高危值。

5、在分娩现场进行的UABGA 有利于对新生儿进行风险水平分层管理。

新生儿脐动脉血气分析（umbilical arterial blood gas analysis, UABGA）与宫内和产时情况及Apgar评分相结合，有助于判定胎儿/新生儿是否存在酸血症，预测新生儿预后不良的风险，检测结果对新生儿生后早期是否需要实施神经保护策略及启动亚低温治疗有重要参考价值。因此，准确、及时获取脐动脉血样，及时检测及分析结果，尤为重要。

一、UABGA的重要性

1958年，James等最早报道了脐带（umbilical cord）血气分析（blood gas analysis, BGA）能够反映胎儿低氧的研究结果。出生时的UABGA为胎儿的代谢状况提供了最客观的依据。

脐带由羊膜包裹，内含2根脐动脉和1根脐静脉，由华通胶间隔支撑。与母血完成氧气和营养物质交换后，富含氧气和营养物质的血液通过脐静脉供给胎儿；有较高二氧化碳浓度和代谢产物的血液，通过脐动脉，从胎儿体内回到胎盘绒毛血管，与绒毛间腔的母血进行物质交换。因此，脐动脉的血样能较准确地反映胎儿氧合代谢情况，脐静脉血样主要反映胎盘氧合代谢状况。

脐静脉管壁薄，比脐动脉更容易受压。因此脐带受压时，与脐动脉的血流相比，脐静脉的血流减少更明显，供给胎儿的氧气和血流减少，为了满足代谢的需求，胎儿组织将反应性地增加氧消耗，出现低氧和高碳酸血症，导致脐动脉血的pH值降低，此时碱剩余（base excess, BE）尚在正常范围；如果缺氧持续，胎儿无氧代谢增加，乳酸堆积，BE负值增加，乳酸等酸性代谢产物排出增加。

UABGA的目的是了解胎儿在宫内的情况，用客观的检验结果评价胎儿的代谢状况，评估胎儿酸中毒的严重程度；提供窒息诊断的依据；协助下一步监测与治疗的选择。有鉴于此，临床工作中，以获取脐动脉血样为主，当脐动脉血样难以获得时，次选方案是获取脐静脉血样进行血气分析。

共识1

UABGA结果用于客观评价胎儿的代谢状况，临床工作中以获取脐动脉血样为主，当脐动脉血样难以获得时，次选方案是获取脐静脉血样进行血气分析。

二、UABGA的适应证

美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）建议，所有高危分娩或出生后抑制状态及低Apgar评分的新生儿，均应进行UABGA。高危分娩是指急诊剖宫产、产钳助产、胎心监护异常、可疑胎儿生长受限、早产、多胎、胎先露异常者。

在许多医学中心，不论有无高危因素，在所有新生儿出生时均进行UABGA。中华医学会妇产科学分会产科学组、中华医学会围产医学分会制定的“正常分娩指南”指出，对于有条件的医疗机构建议常规行UABGA。

共识2

对于高危分娩或出生后抑制状态及低Apgar评分的新生儿，应进行UABGA，有条件的医疗机构建议常规开展。

三、脐动脉血样采集的标准化操作规程

“正常分娩指南”建议对不需要复苏的正常足月儿延迟脐带结扎。延迟脐带结扎是指在新生儿出生后至少60 s后，或等待脐带血管搏动停止后再结扎脐带。“中国新生儿早期基本保健技术专家共识（2020）”指出，新生儿娩出后，立即快速评估，除外需要初步复苏的情况，若新生儿有呼吸或哭声，将新生儿置于俯卧位，且头偏向一侧，开始母婴皮肤接触。可在母婴皮肤接触的同时处理脐带。因此，在正常分娩、不需要复苏、延迟脐带结扎的情况下，留取UABGA血样的操作可在延迟脐带结扎（即出生与断脐间隔60 s）期间，或在脐带搏动停止（生后1~3 min）结扎脐带之前，用肝素化的空针穿刺脐动脉取血。

对于出生后需要立即断脐复苏的新生儿，新生儿交由分娩现场的新生儿复苏团队进行复苏。由不参与新生儿复苏的助产士，在胎盘剥离或全部娩出前的数分钟内，在脐带与胎盘相连端确定脐动脉，用肝素化的血气针穿刺脐动脉留取血样。

留取脐动脉血样的时间和部位均会影响血气分析结果。如果是从与胎盘连接的脐动脉留取血样，由于受到持续胎盘代谢的影响，在分娩后20 min乳酸和BE的检测结果受到干扰，60 min时pH值也会受到显著影响。

新生儿娩出后，如果不能立即留取脐动脉血样，应将取血段脐带两端用止血钳夹闭，并冷藏保存，在生后60 min内，测得的pH、氧分压、二氧化碳分压都是准确可信的。而延迟脐带结扎不会影响UABGA的结果。

因此需要注意的是，应在新生儿娩出后尽快用血气针留取血样，不应超过生后20 min。血气针从穿刺部位拔出后立即用软橡胶塞封闭针头，隔绝空气。留取脐动脉血样后，应立即在产房或手术室进行床边即时检测（point-of-care-testing, POCT），不仅可快速获取结果，而且可提高数据准确性及其参考价值。

脐带绕颈可能会影响UABGA结果，导致pH值更低，BE的负值增加。剖宫产出生的足月新生儿，UABGA的乳酸值较高。

共识3

在不需要复苏、延迟脐带结扎的情况下，在脐带结扎前穿刺脐动脉留取血样；新生儿生后需要复苏的情况下，由不参与新生儿复苏的助产士，在与胎盘相连端的脐动脉穿刺留取血样。生后20 min内，尽快留取血样；取样后床边即时检测，以快速获得准确结果。UABGA结果受到取样时间、检测时间、取血段脐带两端止血钳夹闭、脐带绕颈、分娩方式等的影响。

四、UABGA结果判读与解释

UABGA的目标是获得pH、BE和乳酸值，但文献报道的pH和BE下限阈值并不一致。2008年至2009年我国新生儿脐动脉血气指标研究协作组进行的多中心临床研究发现，新生儿窒息UABGA的pH值范围为7.00~7.20，BE值范围为－18.00~－10.00 mmol/L，当pH＜7.00及BE＜－16.00 mmol/L时诊断窒息的特异度高，接近100%，但灵敏度只有41%。2013年，中国医师协会新生儿专业委员会将1或5 min Apgar评分≤7分、未建立有效自主呼吸以及UABGA的pH＜7.15，作为新生儿窒息诊断的必要条件。2012年至2015年，全国新生儿窒息多器官损害临床诊断多中心研究认为，pH＜7.00及BE＜－16.00 mmol/L，诊断新生儿窒息和多器官损害的特异度及阳性预测值更高。中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组在2016年“新生儿窒息诊断的专家共识”中提出，Apgar评分诊断新生儿窒息的灵敏度高但特异度较低，而UABGA（pH和BE）特异度高，灵敏度较低，两者结合可增加新生儿窒息诊断的准确性；建议在二级及以上或有条件的医院新生儿生后即刻进行UABGA，Apgar评分要结合UABGA结果作出窒息的诊断：Apgar 评分1 min≤7分，或5 min≤7分，伴脐动脉血pH＜7.20为轻度窒息；Apgar评分1 min≤3分或5 min≤5分，伴脐动脉血pH＜7.00为重度窒息。

近年来，重症医学领域已将乳酸作为组织低氧的指标。脐动脉血样中的乳酸来自胎儿，与pH和BE密切相关。因此，乳酸反映胎儿无氧代谢的程度，是评估酸碱平衡状态及预后的工具。

结合上述国内共识、指南及国内外临床研究，在无合并症的足月新生儿，将UABGA的pH＜7.00或者BE＜－12.00 mmol/L，同时乳酸水平≥6.00 mmol/L，作为新生儿围产期缺氧预后不良的最高危值。UABGA的正常值与最高危值见表1。

共识4

UABGA的pH＜7.00，或BE＜－12.00 mmol/L，同时乳酸水平≥6.00 mmol/L，作为新生儿围产期缺氧预后不良的最高危值。

五、指导临床决策

分娩现场的UABGA有利于对新生儿进行风险水平分层管理。UABGA反映了宫内和出生时胎儿/新生儿的酸碱平衡状态，出生后动态监测，有利于预测新生儿的预后。UABGA结果应当记录于新生儿病历，且与新生儿监护人进行良好沟通，以使监护人知晓检查目的、意义和下一步的相应处理措施。

对高危新生儿进行UABGA，有助于预见性地开始神经重症监护及适时进行亚低温治疗在内的神经保护干预措施。当UABGA的pH＜7.00和/或BE＜－12.00 mmol/L，和/或乳酸水平≥6.00 mmol/L，提示胎儿酸血症，即使5 min Apgar评分在正常范围，仍需要高度重视，因为这些新生儿可能具有潜在的发生神经系统预后不良的可能；当UABGA的pH＜7.00，或者BE＜－12.00 mmol/L，同时5 min Apgar评分0~3分，新生儿有神经系统异常体征和/或多器官功能障碍时，多提示新生儿预后不良。

共识5

在分娩现场进行的UABGA有利于对新生儿进行风险水平分层管理。